《美國醫療保健的經濟演變》一書，描述了過去一個世紀，美國醫療保健的經濟演變過程。大體上可分為兩個階段：
第一階段是從19世紀末到20世紀60年代末——傳統的由個體醫生主導的“馬庫斯.維爾比”醫療時代。
目標：此階段的變革主旋律是提高醫療的可及性。
特點：“自由放任”，醫生對醫療決策擁有至高無上的權威和自主性，患者完全授權並信任醫生支付者也不干預醫療決策，按服務項目想提供者付費。
過程：1965 年Medicare和Medicaid的設立將美國醫療保健經濟變成了聯邦、州政府和私人醫療保險的大拼盤。但它們最初是按照傳統責任賠償保險來設計的，參保人可以隨心所欲地選擇提供者。提供者也可以無拘無束地控制醫療決策。
令人驚訝的是，醫生在其並未受僱的醫院也擁有不容置疑的權威，幾乎完全控制了醫療決策，卻無需考慮財務後果，醫療保險商也不干預醫療決策，它們只出售責任賠償保險，允許患者自由地選擇有資質的提供者就醫，並對幾乎所有醫療服務照單全付。
效果：醫院管理者和醫療保險商都只是配角，醫生處於醫療保健經濟權力金字塔頂部。毫不奪張地說，這是美國醫生的“黃金時代”。到1970年，近90%的美國人已享有了較完備的醫療保險保障，無醫療保險的美國人則可以到獲得希爾伯頓慈善醫療計劃資助並享有稅收優惠的非營利醫院就醫。至此，美國醫療的可及性壓力暫時消解了。大多數美國人都對這套體系相當滿意。
潛在的風險：經過醫療保健研究者們發現，這種不受第三方干預的“自由”的馬庫斯.維爾比醫療絕不是“免費的"。需求誘導、道德風險技術變遷以及其他因素共同推動著美國醫療成本高位攀升。
結果：20 世紀70年代末，馬庫斯·維爾比主宰的醫療保健體系終於走向衰落。
第二階段是從20世紀70年代初到20世紀末，經過政府主導的管制與規劃、進而到由私人醫療支付者主導的“管理式醫療”。
目標：此階段的變革主旋律是降低醫療的成本與無效率，這是美國曆史上醫療保健制度變革最為劇烈的時代。
背景：當曾被視為患者完美代理人的馬庫斯.維爾比醫生逐漸走下神壇時患者面臨的醫療“選購難題"並未緩解。誰能接替他幫助孤立無援的患者解決所面臨的“選購難題”呢？當然只能靠醫生和患者以外的第三方。
放眼醫療保健經濟的整個產業鏈條，還有哪些組織能擔當患者的合格醫療“導購員”，給高高在上的維爾比醫生戴上適當的緊箍咒呢？面對20世紀70年代來勢洶洶的醫療成本膨脹以及陸續曝光的醫療保健體系的無效率，美國人民被迫上下求索尋求解決之道，最後將求助的目標聚焦到負責為醫療服務買單的第三方支付者。
效果：隨後三十年發生的歷史，正好印證了那句口頭禪“誰付錢，誰有話語權(you pay, you say)”。
首先挺身而出的，是Medicare和Medicaid這兩個最大的公共支付組織。諾貝爾獎得主、健康經濟學的奠基人阿羅教授曾說，“當(社會)無法通過市場實現最優時，社會將設法通過非市場的方式來實現最優。這種說法並不新奇。毫無疑問，政府(至少在經濟活動中)就是經常在或明或暗地承擔著替代市場失靈的功能。”
在20世紀70和80年代，試圖充當患者代理人並“填補最優缺口”的，正是歷來對醫療保健經濟奉行“放手不管”原則的美國聯邦與州政府。政府最初只是想通過打補丁的方式填補美國醫療保障網中的漏洞，本無意干預醫療保健市場。但是，Medicare和Medicaid的設立將政府變成了美國醫療保健市場最大的採購者，其快速擴張刺激美國醫療總成本連續十年以兩位數高速增長。
過程：隨著醫療保健支出佔財政預算的比例加速上升，捉襟見肘的Medicare和Medicaid管理者遂決定奮起反擊，通過控制數量與價格雙管齊下的策略，將維爾比醫生及其患者的手腳捆住。
於是，美國醫療保健經濟迎來了政府規劃與管制的時代。20世紀70年代，多數僱主仍寄希望於政府規劃與管制能遏制醫療成本膨脹，當政府的有形之手干預失敗以後，是一種歷史悠久但勇於創新的私人支付組織提供瞭解圍的市場化解決辦法，這就是以“健康維護組織”(HMOs)為代表的“管理式醫療組織”(MCOs)，當時僱主們(尤其是面臨國際競爭的大企業)急切地想要找到能一勞永逸地降低醫療支出的替代方案。它們發現，唯有管理式醫療能解燃眉之急。正是這些營利性私人組織，讓美國西海岸預付團體診所的量星之火形成燎原之勢，發起了一一場轟表烈烈的“管理式革命”。
從此，美國醫療保健提供就從由維爾比醫生主導過渡到由機構或組織主導的新階段。20世紀90年代，僱主們紛紛轉向管理式醫療，管理式醫療的參保人數佔總人口的比例從20世紀80年代末的30%激增到十年後的90%以上。
管理式醫療的實質是私人保險商通過精心挑選特定的提供者網絡、改變提供者的財務激勵或者直接的命令與控制干預提供者的決策，設法剔除醫療提供中存在的道德風險。相對於傳統的責任賠償保險,管理式醫療組織制勝的大法全是選擇性簽約創新)/的激勵以及用量審在傳統美國醫療保健經濟的提供者競爭是患者驅動的。
MCOS第一招是通過選擇性地跟那此開出最優惠價格的提供者簽約，並拒絕給到未簽約的提供者那裡就醫的患者賠付。與患者不同支付都既有動力也看能力爭取優惠的價格。由此形成了支付者驅動的提供者競爭格局。
第二招是創新支付制度，讓醫生的薪酬與用量脫鉤。比如，發放固定月薪或向初級保健醫生按人頭付費，藉助預付制”經濟學反轉”的力量控制成本。當然，每種薪酬方案都存在潛在的效率與質量的激勵衝突。
第三招是直接審在提供者的使用量，用量審查是對廣泛存在的醫學實踐差異的種反應,它是基於成本有效性研究建立一套標準，並利用這些標準來評估患者要求的治療。
結果：大量證據顯示，MCOs這種創新的商業模式成功地通過了市場檢驗。評判MCOs成功與否的最明顯標尺是成本。學術界對MCOS節約成本的結論達成了高度共識。20 世紀90年代中期是HMOs的黃金時代。多數研究者認為，美國醫療保健經濟終於到了解決選購難題的真正市場化的辦法。
然而，就在凱歌歌高奏的巔峰時期，管理式醫療卻意外地遭遇了來自媒體和醫學界最嚴峻的挑戰和鞭撻。最嚴重的指控是“商業的規範正在取代救死扶傷的準則，踐踏醫療行業最神聖的價值觀。”1997年初，克林頓總統甚至提出了一份允許患者自由選擇提供者的權利議案，差點宣判管理式醫療成本控制的死刑。醫生們的敵視情緒完全可以理解。畢竟,管理式醫療對醫療決策的直接干預和間接限制侵犯了他們的自主權，給他們套上了前所未有的財務緊箍咒。
最令人費解的是，享受著難得的“制度紅利”的美國消費者，競然也加人了強烈抵制管理式醫療的行列。詭異的是，跟美國人極度反感管理式醫療的普遍認知不同，大多數HMOs參保人都對自己的保險計劃相當滿意。人們似乎忘記了半個多世紀以來美國公共部門與私人部門為消除傳統醫療保健體系的無效率所遭遇的失敗。全然不顧管理式醫療終於勒住醫療成本這匹失控的野馬的事實，卻毫無理由地懷念起馬庫斯.維爾比醫療時代，深陷於馬庫斯.維爾比醫生的神話當中。
無論如何，HMOs似乎都無力改變人們認為它們更多關注利潤而不是患者的普遍看法。管理式醫療影響質量的證據尚無定論。但是，它影響信任的證據卻是確鑿無疑的。大多數美國人對醫生的信任依舊，但就是不信任MCOs。正如美國人對馬庫斯·維爾比醫療的喜愛是出於信任。他們對HMOs的敵視則是因為缺乏信任。它在管理上的繁文縟節讓普通患者望而生畏，對醫療決策的直接干預和間接限制則侵犯了醫生的自主權。患者和醫生都想獲得自由轉診到任何專科醫師和醫院的權利，不願意受限於HMOS的網絡。
這些因素，或許都是管理式醫療遭到強烈反對的原因，到20世紀90年代末，HMOs開始主動從某些策略上做出讓步。毫不奇怪，最先丟掉的法寶是最受醫生痛恨的用量審在。多數MCOs逐漸放棄了傳統HMOs極為重視的預付制。轉向寬鬆得多的“優先提供者組織“PPOs)預示著管理式醫療的進一步衰落。種種跡象表明，美國已從支付者真正努力控制成本的時代，進人管理式醫療”精簡版“時代。MCOs所親睞的成本削減策略大多已經打折扣或完全被拋棄。管理式醫療革命就像潮水，來了又去了，隨著MCOs從市場上節節敗退，美國醫療保健支出又恢復了向上攀升的勢頭。
正如德蘭諾夫教授所云，美國醫療保健體系在不到三十年的時間裡所發生的一連串的制度變革，確實是非同尋常。我們看到了美國是如何從患者完全信任醫生的馬庫斯·維爾比醫療時代，過渡到公共支付者通過命令與權威直接干預醫療決策的政府規劃與管制時代，隨後邁入私人支付者藉助創新的市場力量捆住醫生和患者手腳的管理式醫療時代，最後又目睹了管理式醫療革命在巔峰時期深陷醫生與患者的信任危機之中。
阿羅在五十多年前強調過的醫療保健市場的不確定性與信息不對稱性，以及由此引發的醫療服務的選購難題，為我們洞悉這些令人眼花繚亂的制度演變背後深層的經濟學邏輯提供了重要思路。在管理式醫療崛起之前，選購難題幾乎全靠維爾比醫生來解決。20 世紀70年代，患者忍受了聯邦與州政府為控制成本實施的種種管制，但這些管制皆以失敗告終。20世紀90年代主宰美國醫療保健經濟的管理式醫療。則是對選購難題的市場化的解決辦法。
遺憾的是，患者不相信它能提供高質量的服務，提供者抱怨自己受到的干預太多。美國人民先後將自己的健康與性命託付給維爾比醫生、政府管制者以及管理式醫療組織，但是，它們似乎都不是完美的選購代理人。
如今，堅持不懈的美國人民又在醞釀一場新的“質量革命” 努力減少消費者在醫療選購中面臨的醫療質量與成本的信息不對稱性。與此同時，名為“消費者導向的健康計劃”的新型保險產品以及被稱為“健康儲蓄賬戶”的新型財務工具正在賦予患者按信息做出明智的選購決策的強大財務激勵。美國人民距離依靠自己的力量搜尋更便宜更優質的醫療服務的夢想，似乎越來越近了。
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