抗栓治療（包括抗血小板治療和抗凝治療）已成為冠心病、心房顫動等疾病治療的基石。臨床醫生一方面追求抗凝效果，更重要的是謹慎評估出血風險，在血栓與出血之間尋找槓桿的平衡點。服用抗栓藥物的患者，出血事件並不少見。一旦發生出血事件，醫生和患者都面臨著重要的抉擇，抗栓藥物該停嗎？
臨床上出血程度如何分級？
1. ISTH大出血指什麼？
根據出血情況不同，服用抗栓藥物後發生出血可分為不同的等級。其中，最嚴重的出血當屬國際血栓與止血協會（International Society on Thrombosis and Haemostasis ,ISTH）所定義的大出血（Major bleeding），具體包括如下三點：①致死性出血；②體內重要臟器或特殊部位出血，如顱內出血、脊髓內出血、眼球內出血、腹膜後出血、關節內出血、心包積血、肌肉出血合併筋膜室綜合徵等；③出血所致血紅蛋白下降超過20g/L，或者需要輸注2個單位全血或紅細胞。
圖1 CT檢查提示腦出血
大出血往往病情危重，需要緊急處理，但服用抗栓藥物者發生的大出血事件相對少見，更多的出血事件病情相對較輕，具體還可分為如下兩類：需要臨床觀察或處理的非大出血（Nonmajor bleeding）和滋擾性出血。
2.所謂的“滋擾性出血”是什麼？
滋擾性出血（Nuisance bleeding,NB），指的是患者服用抗栓藥物後出現的“小”出血事件，這類出血往往可自行停止，不需要就醫處理，如皮膚小瘀點或瘀斑、痔瘡出血、牙齦出血等。顧名思義，這類出血雖然不危及生命，但在日常生活中十分常見，故此給患者和醫生帶來諸多困擾。
頻發發生的滋擾性出血，抗栓治療停不停？
滋擾性出血雖然可自行停止，但頻繁發生滋擾性出血是否可增加大出血風險呢？2018年發表於Circulation的ORBIT-AF研究或許可以給我們帶來了些許啟發。
該研究為一項前瞻性、多中心研究，共納入6771名因確診心房顫動進行規範抗凝治療的患者，隨訪抗凝治療過程中發生滋擾性出血、大出血及腦卒中、非卒中系統性栓塞（Non–central nervous system systemic embolism ,SSE）等事件發生情況。
研究結果發現，平均隨訪1.5年，共1357名（20%）患者出現滋擾性出血事件。繼續隨訪結果顯示，發生NB事件後仍有96.4%的患者繼續口服抗凝藥物。大出血事件的總體發生率為4.3%，SSE事件總體發生率為0.96%。統計結果顯示，NB事件與大出血事件及SSE事件無顯著關係。
研究結果顯示，抗凝治療後發生滋擾性出血患者無需停用藥物。但對於每一位接受抗凝治療的患者來說，治療過程中密切監測出血事件、定期隨診卻是應當貫穿始終的醫囑。
非滋擾性出血，如何評估及管理？
對於非滋擾性出血，包括需要臨床觀察的非大出血和大出血，往往需要緊急評估患者的生命體徵，採取相應的措施進行止血治療（必要時應用特異性逆轉劑），病情平穩後評估血栓及出血風險，嚴密檢測相關凝血指標。以服用抗凝藥物的患者為例，緊急出血情況下可參考以下流程進行評估及管理。
圖2 發生大出血/非大出血評估及治療流程
參考文獻：
1. Schulman S, Kearon C. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost,2005,3(4):692-4.
2. O'Brien EC, Holmes DN, Thomas LE,et al. Prognostic Significance of Nuisance Bleeding in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. Circulation,2018,138(9):889-897.
3. O'Brien EC, Holmes DN, Thomas L,et al. Therapeutic Strategies Following Major, Clinically Relevant Nonmajor, and Nuisance Bleeding in Atrial Fibrillation: Findings From ORBIT-AF. J Am Heart Assoc,2018,7(12). pii: e006391. doi: 10.1161/JAHA.117.006391.
4. Dhakal P, Rayamajhi S, Verma V,et al. Reversal of Anticoagulation and Management of Bleeding in Patients on Anticoagulants. Clin Appl Thromb Hemost. 2017 Jul;23(5):410-415. doi: 10.1177/1076029616675970.
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