導語：通竅活血湯怎麼用？看看王清任是怎樣將其用於治療四大病證的。
通竅活血湯，由赤芍、川芎、桃仁、紅花、老蔥、鮮姜、紅棗、麝香、黃酒共9味藥物組成。
方名中即寓有病位與治法，是王清任用治“頭面四肢、周身血管血瘀之症”的常用方劑。
所謂“通竅全憑好麝香”，是指全方以麝香為君，芳香走竄，開關透竅，通絡散瘀，能引諸藥透達十二經，使氣血暢通，瘀血無安身之所；
以赤芍、川芎、桃仁、紅花相伍為臣，破血散瘀，通行上下，使瘀血無可停之處；
佐以老蔥、鮮姜、紅棗，宣通陽氣，調和營衛，並通過蔥姜辛散之力促使活血諸藥向上、向外走竄分佈，使之與病情、病位更加符合；
使以辛溫通陽之黃酒煎煮諸藥，可使酒性浸入藥中，激發和增強活血通經之品的效能。
諸藥配伍，活血通經之力頗大，用於純瘀無虛而病位偏表、偏上者尤為適宜。
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通竅活血湯的四大病證
根據原文所載，本方主治範圍廣泛，若按病位與臨床主證進行分類，大體上可包括以下四類病證。
其一，官竅諸疾。
如“眼疼白珠紅”，以本方配合加味止痛沒藥散（沒藥、血竭、大黃、朴硝，清茶）輪流服用；
“耳聾年久”，以本方合通氣散（柴胡、香附、川芎）早晚服用；
“傷寒、瘟病”後牙疳，以本方配血府逐瘀湯（當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝）早晚分服，更用黃芪白日煎服；
“無論何病，聞出臭氣”，亦用本方與血府逐瘀湯早晚服用，凡辨證、使用得當，必能收到較好療效。
其二，皮膚毛髮諸疾。
包括“傷寒、瘟病”後脫髮，以及以皮膚色澤改變為主證的“糟鼻子”、“白癜風”、“紫癜風”、“紫印臉”和“青記臉如墨”，原文所載，若能堅持服用本方三、二十付，可能收到意想不到的效果。
其三，慢性消耗性疾病。
包括男子勞病、婦女幹勞和小兒疳疾，王氏認為，上述疾病儘管外部表現一派虛弱性證候，但不可以虛治之，其發生的根本乃是“內有瘀血”，而其外在表現的虛弱性證候是“因病致弱”之故。
因此，治療但去瘀血即可，除“氣弱”甚者少佐補氣之品以培補元氣外，不必再過多使用補益之劑，待病去之後，元氣自可徐徐回覆。
其四，“交節病作”諸疾。
王氏認為，凡病於季節交替前後發生者，乃是內有瘀血所致，這類疾病若一般療法治療才則較難根治，只有運用活血化瘀之法除去夙根，方可保證疾病不再復發。
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通竅活血湯VS少腹逐瘀湯
本方與少腹逐瘀湯（小茴香、乾薑、元胡、沒藥、當歸、川芎、官桂、赤芍、蒲黃、五靈脂）同治婦女瘀血結滯所致月經諸疾，從臨床實際情況來看，二方在應用範圍方面確有不少交叉或相似之處。
根據原文所提供的線索，通竅活血湯與少腹逐瘀湯在使用上的主要鑑別要點在於：
通竅活血湯所治療的婦女幹勞閉經，其病機重點在於純瘀無虛，管竅不通，即仲景所謂“內有幹血”，王氏所謂“血管不通”是也。此閉經發生的病機較為單純，臨床所見也無明顯寒熱之偏。
若間有虛象或虛寒之象可察者，必是症狀輕微，或是因實致虛所引起，不能作為矛盾的主要方面來對待。
此外，根據臨床實際情況，通竅活血湯可治療包括閉經在內的多種月經疾病，這一類疾病的發生，多伴有全身瘀血徵象，而經候不調等證只是全身瘀血徵象的突出表現而已。
因此，辨證的關鍵在於把握這類病證純瘀無虛的特點，只有在辨證準確的基礎上，使用活血通經之力較為峻猛的通竅活血湯，才不致於犯“虛虛”之戒。
少腹逐瘀湯所治療的婦女痛經、崩漏，其病機重點在於瘀血內結，寒凝胞宮。
臨床除痛經、崩漏外，多伴有平素少腹、四肢覺涼，行經則甚以及經血色黯、夾有血塊等特點，與《醫林改錯》其它活血方相比，病位較為固定，症狀較為集中，病情也稍顯複雜。
不過，臨床只要抓住本證寒、瘀為病，結於下焦胞宮，使氣血運行不暢的致病特點，則不難與其它活血諸方鑑別。
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通竅活血湯VS通經逐瘀湯
本方與治療痘疹“逆形逆症”的通經逐瘀湯（桃仁、紅花、赤芍、穿山甲、皂刺、連翹、地龍、柴胡、麝香）方，皆以麝香、赤芍、桃仁、紅花為主要藥物組成，兩方的制方原則也有相似之處，臨床使用也應予以鑑別。
從方中其它藥物的使用情況來看，通竅活血湯用川芎、老蔥、鮮姜、大棗、黃酒活血通竅的同時，偏重通陽氣，和營衛，藥勢向外、向上，適用於瘀血結滯病位偏上、偏表者；
通經逐瘀湯用山甲、皂刺、地龍、柴胡、連翹，逐瘀通經的同時，兼能清熱解毒，透膿療瘡，用於瘀毒相搏、皮膚瘡瘍之證較為適宜。
注：本文選摘自《醫林改錯識要》，溫長路、劉玉瑋主編，中國古籍出版社出版，2002年7月。
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