導讀
四逆湯類是以四逆湯為代表的加減方類。它包括了四逆加人參湯，通脈四逆湯，通脈四逆加豬膽汁湯，白通湯，白通加豬膽汁湯，乾薑附子湯，茯苓四逆湯，附子湯八個方劑。
本文為大家總結了劉渡舟老先生應用通脈四逆加豬膽汁湯、白通湯、白通加豬膽汁湯治療疾病的臨床經驗。
3分鐘讀完，你就能學會四逆湯的臨證加減經驗。
通脈四逆加豬膽汁湯
通脈四逆加豬膽汁湯，治療“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕”的陰陽兩虛之證。
此證原為少陰寒證，因吐利交作不止，最後反體液大傷，而至吐無可吐而自止，下無可下而自斷，津液匱乏之情，已一目瞭然。
故單用通脈四逆湯，則達不到既扶陽而又滋液之目的。
仲景於此時，巧妙地在原方加上豬膽汁半合，於扶陽之中，而加入沃陰增液之品，妙在以有情之物，不假造作而直補人之體液，故能藥後即效，而遠非草木之藥所能及。
吳人駒說：“汗出而厥，陽微欲絕，而四肢拘急，全然不解，又兼無血以柔其筋，脈微欲絕，固為陽之慾亡，亦兼陰氣虧損，故用通脈四逆以回陽，而加豬膽汁以益陰，庶幾將絕之陰，不致為陽藥所劫奪也”。
吳氏之說，不但說出了“亡血”之治，又說出了“將絕之陰，不致為陽藥所劫奪”的兩層意義。
據友人談，程門雪先生治因食蟹為病而吐利交作，以致足脛筋脈拘急不伸者，先生每用通脈四逆加豬膽汁湯治療。
凡有豬膽汁者，則多可獲救，如一時無膽汁而服通脈四逆湯者，則療效很不理想。由此看來，豬膽汁這味藥是絕不能缺少的。如果沒有豬膽汁，亦可用羊膽汁代替。
白通湯
白通湯治療少陰病下利，脈微而沉伏之證。此證乃是寒邪直中少陰，陰盛抑陽，以致陽氣既不能固其內，又不能通於脈，而處於既虛且抑的狀態，而比一般寒證為甚，故以白通湯扶陽破陰。
白通湯由蔥白、生附子、乾薑組成。方中乾薑、附子溫經回陽以散寒；蔥白辛滑性熱，能通陽氣破陰寒，用於溫陽劑中，可疏通被鬱之陽氣，故名日“白通湯”。
錢潢說：“蓋白通湯即四逆湯，而以蔥易甘草。甘草所以緩陰氣之急，和姜附而調護中州；蔥則辛滑行氣，可以通行陽氣，而解散寒邪，二者相較，一緩一速，故其治也頗有緩急之殊也”。
醫案一則
林某，60歲。
因食冷物病瀉，每日四五次，腹中冷痛幽幽，脈沉而伏，極不易辨，而手足亦厥冷。
先給四逆湯方，服後腹痛似少減，而脈仍如故，瀉亦未止。
因思仲景有“少陰病，下利，白通湯主之”之說，想正為此證而設。
處方：
附子15克，乾薑10克，蔥白5莖
服一劑，即脈起手溫，再服一劑，則瀉止而病癒。徐水縣某女，患“雷諾病”，十指青紫，冷痛如冰，前醫用當歸四逆湯等效不顯。切其脈極沉，而舌質亦淡。
處方：
附子10克，乾薑6克，蔥白4莖
服一劑而手指冷痛見緩，又服一劑而痛見止。
然咽喉因腫疼，因此不敢再用白通湯以指端冷痛，因而停藥。對該方遠期療效，尚待觀察。
白通加豬膽汁湯
白通加豬膽汁湯治療服白通湯後，不但未奏效，反見下利不止，厥逆無脈，乾嘔而煩等證。這種現象一方面說明陰寒太盛，對大熱之藥拒而不受，並更加激發寒邪而變本加厲；
另一方面也說明下利之後，不僅陽氣受傷，而且陰液也耗損。白通湯只能扶陽不能育陰，陰不復則脈不出，陰不斂陽，虛熱浮於上，故乾嘔而煩。
基於上述兩個原因，本證的治療就不是單純的溫熱回陽劑所能勝任，而應於白通湯中加入人尿和豬膽汁，扶陽中且育陰，用苦鹹寒反佐，使同氣相求，引陽藥直入陰中。
白通加豬膽汁湯，即白通湯加人尿、豬膽汁。人尿（一般用童便）鹹寒益陰，豬膽汁苦寒滋液兼清虛熱。
兩藥皆取之有情之品，既能續已竭之陰、滋將涸之液，又能借其性寒反佐，引陽藥直人陰分，使陰陽不發生格拒，這就是“甚者從之”治法的具體運用。
必須注意的是， 服白通加豬膽汁湯以後，若脈從無到有，從弱到強，說明正氣逐漸恢復，陰邪逐漸消退，為向愈之象，即“脈續者生”；
若脈暴然而出，或見浮散而大，或見急促無根，則是無根之陽暴脫的徵象，預後多不良，因而仲景說：“脈暴出者死”。
喻嘉言曾說：“寒中少陰，行其嚴令，埋沒真陽，肌膚凍裂無汗，而喪神守，急用附子、乾薑，加蔥白以散寒，加豬膽汁引人陰分，然恐為藥力不勝，熨蔥灼艾，外內協攻，乃足破其堅凝，少緩須臾，必無及矣，此一難也。
若其人真陽素擾，腠理素疏，陰盛於內，必逼其陽亡於外，魄汗淋漓，脊項強硬，用附子、乾薑、豬膽汁，即不可加蔥艾熨灼，恐助其散，令氣隨汗脫，而陽無由內返也。
宜撲止其汗，陡進前藥，隨加固護腠理，不爾，恐其陽復越，此二難也。
用附子、乾薑以勝陰復陽者，取飛騎突入重圍，搴旗樹幟，使既散之陽望而爭趨，頃之複合耳。不知此義者，加增藥味，和合成湯，反牽制其雄入之勢，必至迂緩無功，此三難也”。
喻氏“溫補不可少緩”之說，頗能道出治陰寒病的關鍵，實有參考價值。
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