导读
四逆汤类是以四逆汤为代表的加减方类。它包括了四逆加人参汤，通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤，白通汤，白通加猪胆汁汤，干姜附子汤，茯苓四逆汤，附子汤八个方剂。
本文为大家总结了刘渡舟老先生应用通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤治疗疾病的临床经验。
3分钟读完，你就能学会四逆汤的临证加减经验。
通脉四逆加猪胆汁汤
通脉四逆加猪胆汁汤，治疗“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝”的阴阳两虚之证。
此证原为少阴寒证，因吐利交作不止，最后反体液大伤，而至吐无可吐而自止，下无可下而自断，津液匮乏之情，已一目了然。
故单用通脉四逆汤，则达不到既扶阳而又滋液之目的。
仲景于此时，巧妙地在原方加上猪胆汁半合，于扶阳之中，而加入沃阴增液之品，妙在以有情之物，不假造作而直补人之体液，故能药后即效，而远非草木之药所能及。
吴人驹说：“汗出而厥，阳微欲绝，而四肢拘急，全然不解，又兼无血以柔其筋，脉微欲绝，固为阳之欲亡，亦兼阴气亏损，故用通脉四逆以回阳，而加猪胆汁以益阴，庶几将绝之阴，不致为阳药所劫夺也”。
吴氏之说，不但说出了“亡血”之治，又说出了“将绝之阴，不致为阳药所劫夺”的两层意义。
据友人谈，程门雪先生治因食蟹为病而吐利交作，以致足胫筋脉拘急不伸者，先生每用通脉四逆加猪胆汁汤治疗。
凡有猪胆汁者，则多可获救，如一时无胆汁而服通脉四逆汤者，则疗效很不理想。由此看来，猪胆汁这味药是绝不能缺少的。如果没有猪胆汁，亦可用羊胆汁代替。
白通汤
白通汤治疗少阴病下利，脉微而沉伏之证。此证乃是寒邪直中少阴，阴盛抑阳，以致阳气既不能固其内，又不能通于脉，而处于既虚且抑的状态，而比一般寒证为甚，故以白通汤扶阳破阴。
白通汤由葱白、生附子、干姜组成。方中干姜、附子温经回阳以散寒；葱白辛滑性热，能通阳气破阴寒，用于温阳剂中，可疏通被郁之阳气，故名日“白通汤”。
钱潢说：“盖白通汤即四逆汤，而以葱易甘草。甘草所以缓阴气之急，和姜附而调护中州；葱则辛滑行气，可以通行阳气，而解散寒邪，二者相较，一缓一速，故其治也颇有缓急之殊也”。
医案一则
林某，60岁。
因食冷物病泻，每日四五次，腹中冷痛幽幽，脉沉而伏，极不易辨，而手足亦厥冷。
先给四逆汤方，服后腹痛似少减，而脉仍如故，泻亦未止。
因思仲景有“少阴病，下利，白通汤主之”之说，想正为此证而设。
处方：
附子15克，干姜10克，葱白5茎
服一剂，即脉起手温，再服一剂，则泻止而病愈。徐水县某女，患“雷诺病”，十指青紫，冷痛如冰，前医用当归四逆汤等效不显。切其脉极沉，而舌质亦淡。
处方：
附子10克，干姜6克，葱白4茎
服一剂而手指冷痛见缓，又服一剂而痛见止。
然咽喉因肿疼，因此不敢再用白通汤以指端冷痛，因而停药。对该方远期疗效，尚待观察。
白通加猪胆汁汤
白通加猪胆汁汤治疗服白通汤后，不但未奏效，反见下利不止，厥逆无脉，干呕而烦等证。这种现象一方面说明阴寒太盛，对大热之药拒而不受，并更加激发寒邪而变本加厉；
另一方面也说明下利之后，不仅阳气受伤，而且阴液也耗损。白通汤只能扶阳不能育阴，阴不复则脉不出，阴不敛阳，虚热浮于上，故干呕而烦。
基于上述两个原因，本证的治疗就不是单纯的温热回阳剂所能胜任，而应于白通汤中加入人尿和猪胆汁，扶阳中且育阴，用苦咸寒反佐，使同气相求，引阳药直入阴中。
白通加猪胆汁汤，即白通汤加人尿、猪胆汁。人尿（一般用童便）咸寒益阴，猪胆汁苦寒滋液兼清虚热。
两药皆取之有情之品，既能续已竭之阴、滋将涸之液，又能借其性寒反佐，引阳药直人阴分，使阴阳不发生格拒，这就是“甚者从之”治法的具体运用。
必须注意的是， 服白通加猪胆汁汤以后，若脉从无到有，从弱到强，说明正气逐渐恢复，阴邪逐渐消退，为向愈之象，即“脉续者生”；
若脉暴然而出，或见浮散而大，或见急促无根，则是无根之阳暴脱的征象，预后多不良，因而仲景说：“脉暴出者死”。
喻嘉言曾说：“寒中少阴，行其严令，埋没真阳，肌肤冻裂无汗，而丧神守，急用附子、干姜，加葱白以散寒，加猪胆汁引人阴分，然恐为药力不胜，熨葱灼艾，外内协攻，乃足破其坚凝，少缓须臾，必无及矣，此一难也。
若其人真阳素扰，腠理素疏，阴盛于内，必逼其阳亡于外，魄汗淋漓，脊项强硬，用附子、干姜、猪胆汁，即不可加葱艾熨灼，恐助其散，令气随汗脱，而阳无由内返也。
宜扑止其汗，陡进前药，随加固护腠理，不尔，恐其阳复越，此二难也。
用附子、干姜以胜阴复阳者，取飞骑突入重围，搴旗树帜，使既散之阳望而争趋，顷之复合耳。不知此义者，加增药味，和合成汤，反牵制其雄入之势，必至迂缓无功，此三难也”。
喻氏“温补不可少缓”之说，颇能道出治阴寒病的关键，实有参考价值。
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