自古，江湖上從不缺乏“高手”、“隱士”，缺乏的只有發現。心衰的江湖亦是如此。毫無疑問，心衰是心臟疾病最大的戰場，也是廝殺最猛烈的戰場，但當前心力衰竭患病率、死亡率仍較高。
過去20多年裡隨著心衰治療理念的轉變，治療方案已由強心利尿擴血管（正性肌力藥物、血管擴張劑與利尿劑），逐漸轉變成金三角方案（ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑和β受體阻滯劑），而傳統金三角，近年來又受到了挑戰。
一、寶刀屠龍、號令天下
屠龍刀問世
2014年8月30日，PARADIGM-HF試驗在歐洲心臟病協會年會（ESC）上公佈。這是一項心衰領域規模最大的臨床研究，共納入47 個國家985箇中心的8,442例患者(NYHA II–IV級，LVEF≤40% HFrEF患者)。結果是沙庫巴曲纈沙坦（諾欣妥）完勝ACEI類藥物依那普利。這一實驗結果奠定了諾欣妥在心衰治療領域“屠龍寶刀”的地位，被各大指南作為I類推薦。
號令天下
自沙庫巴曲纈沙坦問世後，在臨床上效果顯著，可以明顯改善心衰患者症狀、心衰程度以及遠期預後。
2019年兩大試驗又奠定了諾欣妥可以“號令天下”的地位。PIONEER-HF研究結果表明，在因急性失代償性心衰住院患者，病情穩定後諾欣妥治療優於依那普利。TRANSITION研究則證實，院內與院外起始諾欣妥耐受性均良好。
因此，歐洲2019心衰專家共識推薦諾欣妥可直接替代傳統“金三角”中的ACEI/ARB藥物作為起始治療。也就是所有心衰患者如果耐受，應儘早應用諾欣妥無需先滴定ACEI/ARB類藥物。
二、 心衰戰場再現“倚天劍”？
於美國當地時間2020年3月28日上午ACC2020會議上，Armstrong教授公佈了備受矚目的VICTORIA研究結果，該研究結果也同期發表於《新英格蘭醫學雜誌》。
該實驗共有42個國家的射血分數（LVEF)＜45%的心衰患者5050名入組。其中2526名患者被隨機分配接受維利西呱，2524名患者被分配接受安慰劑。兩組患者，均在指南標準用藥的基礎上加用試驗藥物。
結果表明，在高危的心衰患者中維拉西胍（10mg,qd）與安慰劑比較，可顯著降低心血管死亡或因心衰住院率的複合終點（主要終點），顯著降低因心衰住院率（首次或再次住院）和校準後的心血管死亡率。
維拉西胍的出現是心衰治療領域的里程碑式藥物，給臨床醫生帶來了新的希望。
首先，與以往治療心衰的藥物不同，維拉西胍是真正的創新藥物。
其次，心衰進展機制中能量代謝尤為複雜、重要，但一直以來沒有相關藥物產生積極作用。而維拉西胍是改善細胞內代謝的藥物，VICTORIA試驗首次證實了其對射血分數減低心衰（HFrEF）有明顯療效。
此外，研究顯示維拉西胍適用於各種狀況的HFrEF患者如慢性或急性心衰、住院或門診心衰、出院前或出院後心衰等患者。而以往金三角藥物只適用於心衰穩定期。
最後，維拉西胍可改善心衰患者的常見症狀如氣急、水腫，而且能改善預後和提高患者生活質量。而既往應用的藥物如ACEI、ARB和β受體阻滯劑，並不能改善HFrEF患者的症狀。
維拉西胍作用機制：在生理狀態下環磷酸鳥苷（cGMP）途徑是心肌能量代謝和內皮功能的主要調節機制。心衰患者中由於炎症反應和內皮功能障礙導致NO的生物有效性降低，並減少了cGMP合成，cGMP合成缺乏將導致冠脈微循環障礙，並導致進行性心肌損害。因此，一氧化氮-可溶性烏苷酸環化酶（sGC）-cGMP通路的增強是慢性心衰潛在的治療靶點。維拉西胍為口服的sGC刺激劑，通過上述靶點改善心衰進程。
近5年來，諾欣妥堪稱心衰戰場上的一把“屠龍刀”，碾壓了傳統金三角中ACEI的地位，大有號令天下之勢。而維拉西胍出色表現，亦有“倚天劍”之形。未來心衰治療戰場，將進入一個百花齊放的新時代。我們也期待諾欣妥聯合維拉西胍，或者二者頭對頭的試驗，是否進一步改善心衰的預後。正所謂：武林至尊，寶刀屠龍。號令天下，莫敢不從。倚天不出，誰與爭鋒？
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