苑天琪 今天
撰文 | 苑天琪
製版 | 趙利
2020年的開頭，註定因新冠疾病而變得不同尋常。截至4月2日，全球確診人數已經超過100萬人。美國確診人數已達23萬之多，成為重災區，其中紐約的災情讓世人矚目。
近日，由於醫護資源緊缺，紐約緊急醫療服務委員會更改了救護人員急救方案，不再對心臟驟停的患者進行心肺復甦急救，不再將他們帶入醫院急診室。新冠疫情在該市的爆發，降低了上述病例的優先級。上週，據路透社報道稱，由於感染或密接新冠病毒，約20%的紐約市急救人員已無法工作。
然而，新冠病毒的蔓延並不僅僅搶佔醫療資源 ，還與心臟病風險有著密切聯繫。臨床觀察表明，年長且合併基礎疾病（比如冠心病）的新冠病人面臨著更高的風險。心血管疾病與新冠感染是怎樣的關係？近日，刊登於《美國醫學會雜誌.心臟病學》上的一項研究嘗試對該問題進行回答。
疾病的惡性循環
在中國，慢性心血管疾病是最為常見的非傳染性疾病。現有統計表明，許多新型冠狀病毒感染者都合併有慢性心血管疾病。在截至2020年2月11日確診的44672名新冠疾病病例中，有2683餘人患有高血壓，873人患有慢性心血管病，分別佔確診患者總數的12.8%和4.2%。
同時，研究也發現，合併心血管疾病的新冠疾病患者，重症率和死亡率都更高。未患有基礎疾病的新冠疾病患者死亡率僅為0.9%，但合併高血壓者的死亡率達6.0%，合併慢性心血管病者的死亡率更是高達10.5%。
心血管疾病何以對新冠疾病患者的預後產生如此大的影響？這要從幾個方面進行分析。
首先，心血管疾病常有為呼吸困難和乏力的表現，而這也恰好是新冠疾病的常見症狀，因此，對於一個已經原有心血管疾病的病人，更難從症狀上鑑別他是否感染了肺炎，這就可能延誤治療。
其次，新冠疾病和一些心血管疾病，如心衰，都會導致低氧血癥，嚴重者可導致患者死亡。
同時，新冠疾病會導致心血管病進一步發展、加劇。對於患冠心病的患者，新冠疾病引起的炎症反應可能會導致血管內斑塊破裂，引發心肌梗死。新冠疾病導致的低氧血癥還會引起房顫，而在肺功能恢復前，房顫又很難有所好轉，肺炎引起的全身炎症反應也會使針對房顫的抗凝治療變得更為複雜。
以上結果說明，心血管病患者對新冠疾病更為易感，感染後的預後也更差。另一方面，急性肺部感染也會使心衰、冠心病等心血管疾病更不穩定，這又會為肺炎的治療造成障礙。心血管疾病和新冠疾病互相影響，使患者陷入惡性循環。
新冠病毒威脅心臟的可能機理
目前，關於新冠疾病引起的心血管病發展的數據較少，但同為冠狀病毒，新冠病毒的“姐妹”SARS病毒為我們提供了一些啟示。
在近期一項研究中，研究者發現，接受觀察的患者中有7.2%會出現肌鈣蛋白升高等急性心肌損傷表現，16.7%會出現心律失常。這項研究沒有給出心率失常的具體類型，但另一項針對SARS冠狀病毒的研究顯示，71.9%的感染者出現了心動過速，而14.9%的感染者出現了心動過緩。由此，我們可以推測，出現心率失常的新冠疾病患者，很可能以心動過速為主要表現。
新型冠狀病毒感染還可能導致心肌炎。對死亡新冠疾病患者的組織活檢結果顯示，患者出現了心肌間質單核細胞炎性極潤，而心肌沒有受到大面積損害。同時，一項針對46名SARS病毒感染者的研究也顯示，部分患者的心臟舒張功能受到損害，但可以逆轉，這可能是有病毒引起的全身炎症風暴導致的。同樣，這項研究也有助於我們判斷新冠病毒可能造成的心肌損害。我們可以通過核磁共振成像進行無創性的檢查，判斷患者有無心肌損傷。
值得一提的是，多項研究顯示，新冠病毒和SARS病毒有著共同的受體——血管緊張素轉化酶2(ACE2)，但新冠病毒與ACE2的結合能力比SARS病毒強10-20倍 ，因此新冠疾病更容易在人群中傳播。ACE2在患者身上扮演著雙重角色：一方面，它能防止高血壓、心肌纖維化、心律失常、水鈉瀦留等情況的發生，但另一方面，它又為新冠病毒侵入人體打開了大門。
有研究表明，ACE1和血管緊張素受體抑制劑 (ARB )可以催化ACE2表達，減少其流失，因此，ACE1/ARB療法被廣泛應用用於高血壓、心力衰竭心血管疾病的治療。一些研究者擔心，由於ACE2表達被增強，這種治療方法可能增加病人感染新冠病毒的幾率，但實驗室研究也表明，ACE1/ARB療法也能保護小鼠免受酸吸入或敗血症造成的肺部損傷。目前，我們還需要更多的臨床觀察，來明確ACE1/ARB治療對新冠疾病合併心血管疾病患者的作用。
新冠疾病正在全球範圍內肆虐，住院患者的數量仍在上升中，且新冠病毒很可能進行基因重組，成為反覆發生的季節性傳染病。世界範圍內心血管疾病患者眾多，在這場抗擊疫情的持久戰中，我們有必要關注心血管疾病患者感染新冠病毒後的疾病發展，尋找最為有效且傷害最低的治療方案。
參考文獻：
[1] Chengzhi Yang, Zening Jin, An Acute Respiratory Infection Runs Into the Most Common Noncommunicable Epidemic— COVID-19 and Cardiovascular Diseases, JAMA Cardiol. 2020
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