時間：2010年3月26日講者：李庭教授、周雁教授、彭貴凌總護士長主持人：李庭教授
在新冠肺炎疫情的特殊時期，北京積水潭醫院 “精E求精”創傷骨科ERAS理念及實踐推廣線上系列活動之—優化鎮痛於2020年3月26日下午四點以線上交流的形式進行。本次線上學習活動得到了全國骨科同道的積極參與，共計有800多人參加了此次線上學習。
開場篇
本次直播由北京積水潭醫院創傷骨科李庭主任醫師主持。他首先為大家介紹了ERAS實踐推廣項目，特別分享了在創傷骨科推行ERAS的一些心得體會和所取得的成果。接下來，李庭主任介紹了參與本次線上活動授課的三位專家，北京積水潭醫院創傷骨科李庭教授（《ERAS在創傷骨科實踐中的幾個問題》）、麻醉科周雁教授（《骨科手術的多模式鎮痛》）和創傷骨科彭貴凌總護士長（《ERAS引領下的骨科疼痛管理》）
講授內容
01 ERAS在創傷骨科實踐中的幾個問題
首先為大家帶來專業分享的是北京積水潭醫院主任醫師、創傷骨科主任助理、白求恩公益基金會創傷骨科專業委員會秘書長李庭教授，他從臨床醫生的視角探討了ERAS在創傷骨科中的應用。他以生動幽默的語言從ERAS是什麼、ERAS要做什麼、創傷骨科做ERAS的特點、如何落地、團隊組成、在創傷骨科ERAS實施過程中如何進步及如何評價ERAS效果等方面跟大家分享了北京積水潭醫院創傷骨科在做ERAS過程中的經驗、體會。
李庭教授指出，早在1997年丹麥Henrik教授就提出了ERAS的概念，是採用有循證醫學證據的圍術期一系列優化措施，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激，達到快速康復。李庭教授結合積水潭醫院創傷骨科推行ERAS的過程細節闡述了他對ERAS的理解。他提出，ERAS不僅僅是關注患者術後快速康復，而要從入院宣教開始，貫穿患者就醫的整個過程，包括術前、術中、術後的各個環節，同時還包括患者的生理和心理方面，但是，李庭教授也提醒我們，ERAS並不是把“快”放在第一位，而是要在優化圍術期的一系列措施的前提下把“手術的安全和療效”放在第一位。ERAS實施的四個關鍵要素包括改變傳統觀念、革新醫療技術、優化圍術期方案、擴大資源有效利用。其中，在ERAS實施中最難的就是傳統觀念的改變。李庭教授以一個匈牙利醫生致力於降低產褥感染率但卻不被同行理解的故事形象說明了傳統和常規在人們心中的根深蒂固以及想要打破傳統觀點的艱難。同時，他強調，醫療水平、技術、保障的提高，允許我們做減法，但前提是一定要把患者安全放在第一位。接下來，李庭教授分享了ERAS在中國骨科領域的迅猛發展所取得的成就，包括全國各地巡講、ERAS示範病房授牌以及多個共識指南的陸續發佈。
李庭教授指出，對於創傷骨科患者來說，疼痛是患者圍術期存在的最重要的問題，因此，創傷骨科ERAS最初是從疼痛管理開始的，真正落實鎮痛措施的最初其實主要是麻醉醫生和護士。疼痛管理的實施標誌著ERAS正式在創傷骨科落地，我們通過逐步創建ERAS示範病房和做一些ERAS的臨床研究，總結髮表文章、發佈共識，用循證證據引領導ERAS的推進，真正讓患者受益。有了豐富的ERAS經驗，接著成立了學術團體，全國巡講，將ERAS理念傳播給每一位骨科人。談到ERAS的團隊組成，李庭教授指出，ERAS的推進不是骨科醫生一個人能夠完成的，首先包括護士，其他還包括理療師、麻醉師和醫生，他以馬斯洛的需要層次論形象向大家說明了護士在ERAS團隊中的重要性。
接著，李庭教授向大家展示了北京積水潭醫院創傷骨科所做的ERAS系列研究，如老年髖部骨折-揚帆計劃，創傷骨科引流管的放置和圍術期飲食管理。飲食管理是ERAS中最難實施的。他以飲食管理為例向大家分享了創傷骨科在圍術期禁飲食方面所做的研究和取得的成果。
最後，李庭教授向大家介紹了北京積水潭醫院創建的、參與醫院多達113家的ERAS大數據平臺，以及產出了多項多中心的研究成果，推出了不同骨折的臨床路徑的系列共識。對於如何評價ERAS效果，李庭教授希望創傷骨科同道們帶著這個問題共同思考，一起在創傷骨科ERAS的推進中共同進步。02
02骨科手術的多模式鎮痛
在ERAS推進過程中，離不開麻醉醫生的支持，北京積水潭醫院麻醉科主任醫師、北京醫學會疼痛學分會委員、白求恩公益基金會創傷骨科專業委員會委員周雁教授為大家講解了麻醉醫生在創傷骨科患者鎮痛方面所做的工作。
周雁教授首先指出，疼痛對於患者來說是一種不愉快的體驗，鎮痛工作是圍術期很重要的一部分。對於骨科患者來說，疼痛是術後延遲出院的第一因素。疼痛對患者有很多危害，其中最重要的是疼痛會導致機體發生強烈的應激反應，包括內分泌激活、新陳代謝改變、炎症介質激活和免疫抑制。
周雁教授向大家講述了術後急性疼痛的發生機制，以及如何從疼痛發生機制的各個環節來進行有效鎮痛。她強調，術後組織損傷導致釋放炎性介質是疼痛產生的第一個環節，對於骨科醫生，手術精準操作非常重要，不能一味求快，而是要最大限度減輕術後組織損傷。周雁教授接著講述了作用於疼痛發生的第二個環節-抑制炎症介質釋放的兩種藥物對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥（NSAIDs）的作用機制及單獨應用和聯合應用時的劑量。她還介紹了糖皮質激素（GCS）用於防治術後噁心、嘔吐的規範用藥。接下來，周雁教授向大家講述了阻斷術後疼痛發生的第三個環節來阻斷傷害性刺激的傳導，即局部麻醉藥的應用。阻斷術後疼痛發生的第四個環節，即阿片類藥物的應用。她向大家詳細講述了阿片類藥物的分類及應用原則。她繼續強調，由於阿片類藥物的鎮痛作用和不良反應均為劑量依賴和受體依賴，故應提倡多模式鎮痛。
周雁教授指出，圍術期鎮痛不僅僅指手術後鎮痛，要貫穿患者圍術期，更重要的是防止外周及中樞敏化的發生；注重預防性鎮痛，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍術期的有效鎮痛手段；另外，提倡多模式鎮痛，即鎮痛方法的聯合應用，包括區域阻滯、局部麻醉藥切口浸潤和全身性鎮痛藥的應用。其中，她談到了區域阻滯鎮痛對於術後功能康復需求高的手術的應用價值。
周雁教授特別強調，有效的術後鎮痛應由團隊完成，尤其是護士，是術後疼痛的管理者，在保證良好的疼痛管理中發揮重要作用。
最後，周雁教授跟大家分享了日間手術的術後疼痛管理，涉及到四個方面：儘量選用微創術式；儘量應用局麻藥切口浸潤；避免使用長效阿片類藥物；出院帶藥量要足。03
03ERAS引領下的骨科疼痛管理
在ERAS實施整個過程中，在ERAS團隊中，護士發揮著非常重要的基石作用。創傷骨科彭貴凌總護士長跟大家分享了護理團隊在疼痛管理中的經驗。彭護士長首先強調了疼痛對於創傷骨科患者的影響。她指出，疼痛永遠是創傷骨科患者的第一位的主訴，對於創傷骨科患者來說，靜息時都會存在疼痛，更不用說功能康復了。因此，疼痛管理是永遠的話題。充分鎮痛是ERAS成功的關鍵。在ERAS的實施中，護理在其中起到很關鍵的作用，積水潭醫院創傷骨科是最早做疼痛管理和創建“無痛病房”的。她談到，以護士為主導的疼痛管理，是護士的角色所賦予的，因為護士是患者的主要評估者，是鎮痛措施的具體落實者，是疼痛管理團隊的協作者，是患者及家屬的教育者和指導者。在骨科疼痛管理目標中，彭護士長強調，評價患者心情指數是非常重要的管理目標之一，即達到患者最佳的軀體和心理、生理功能、最高的患者滿意度。但是彭護士長也指出，在做疼痛管理的過程中，發現患者對疼痛的知識瞭解很少，對鎮痛藥的應用存在誤區，擔心用藥副作用等等，因此護士為主導的疼痛管理首先要改變患者對疼痛認識的誤區，強化患者“有了疼痛一定要告訴護士”的認知，規範疼痛教育流程，以護士講解、患者之間的交流、健康教育小冊子等方式進行進行疼痛教育；在規範宣教內容方面，彭護士長強調，護士一定要注意根據患者入院時疼痛程度和接受程度來適當調整首次疼痛宣教內容。在規範評估流程方面，彭護士長指出，要定時評估和實時評估，並將評估結果記錄於疼痛評估單上，根據疼痛評分採取相應鎮痛措施，她向大家展示了積水潭醫院創傷骨科疼痛評估單，對評估單及評分標準的設計進行了一一解釋說明。
彭護士長帶領北京積水潭醫院創傷骨科在全國範圍內最早實施疼痛管理並創建“無痛病房”，疼痛管理已經進入常態化，且每年召開全國疼痛管理培訓班，並在全國範圍內巡講。她跟大家分享了疼痛管理的成功經驗，談到，之所以護士為主導的疼痛管理能夠成功實施，是因為護士在疼痛的用藥規範、藥理知識、不良反應等方面接受了很多專業知識的培訓，護士掌握的疼痛知識達到了專業化水平，因而護士能夠得到骨科醫生的認可和支持，在患者疼痛規範化管理中起到關鍵作用。
最後，彭護士長指出，無論是疼痛管理，還是“無痛病房”，不僅僅是口號，實際上是一種理念，我們要做的就是如何把這種理念運用到工作中。
三個專題講課結束後，李庭教授收集了線上會議中觀眾的提問，選取了觀眾普遍關心的問題：老年患者的疼痛管理和ERAS實施過程中護士如何與醫生配合的問題分別請周雁教授和彭護士長給予了實時解答，大家都表示收穫頗豐，乾貨滿滿，期待有更多線上學習交流的活動。
文、圖/梁小芹、張 寧
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