美國當地時間2020年3月29日，在ACC.20/WCC Virtual上公佈了ISCHEMIA試驗中缺血和冠脈病變範圍與臨床預後，以及腎功能對穩定性冠心病患者行介入或保守治療療效影響的研究結果。一起來看看吧！
01
ISCHEMIA試驗分析：缺血及冠脈病變程度與臨床預後的關係
在ISCHEMIA試驗中，5179例中、重度缺血患者被隨機分為介入治療組和保守治療組。
在試驗中，患者根據負荷試驗發現的局部中、重度缺血進行分組。研究者根據患者的缺血及CAD程度（例如，狹窄程度≥50%和≥70%的血管數目）比較已知CCTA解剖狀況患者的預後狀況，並評估隨機治療策略的相互作用。
圖1 研究設計
研究顯示，主要複合終點事件（心血管死亡率、心梗、因不穩定心絞痛住院、因心衰住院或復甦後心髒驟停）與缺血嚴重程度無顯著相關性，但根據冠脈狹窄的數目進行評估時，有更廣泛冠脈病變患者的複合終點發生率增加。
圖2 兩組患者的主要終點對比
研究進一步根據缺血和冠心病嚴重程度，對治療組患者的主要複合終點、心血管死亡/心梗、心梗總體發生率、類型及全因死亡的發生率進行了評估。比較了缺血和冠脈病變嚴重程度對患者結局的影響，並評估得了治療的異質性。
圖3 缺血、解剖和全因死亡率的關係
圖4 缺血、解剖與心梗的關係
圖5 治療組缺血嚴重程度和主要結局之間的關係
4年事件發生率在任何缺血亞組均無統計學差異
圖6 治療組缺血嚴重程度和心梗風險之間的關係
4年事件發生率在任何缺血亞組均無統計學差異
圖7 治療組缺血程度與全因死亡率之間的關係
4年事件發生率在任何缺血亞組均無統計學差異
圖8 治療組CCTA解剖嚴重程度與主要結局之間的關係
4年事件發生率在任何解剖亞組均無統計學差異
圖9 治療組CCTA解剖嚴重程度與心梗之間的關係
4年事件發生率在任何解剖亞組均無統計學差異
圖10 治療組的CCTA解剖嚴重程度與全因死亡之間的關係
4年事件發生率在任何解剖亞組均無統計學差異
研究表明，嚴重缺血患者的主要複合終點事件風險並不高，但冠脈病變廣泛患者的主要複合終點事件風險更高。
02
ISCHEMIA-CKD和ISCHEMIA試驗：無論患者腎功能如何，穩定性冠心病患者進行介入或保守治療的療效相當
既往在缺血性心臟病患者中進行的對比介入治療或保守治療的試驗較少納入所有的腎病患者（1-5期），SCHEMIA研究是唯一一項納入全被腎病患者的試驗。
試驗中的數據來自ISCHEMIA和ISCHEMIA-CKD研究。ISCHEMIA研究隨機納入5179例eGFR≥30 ml/min/1.73m²或接受透析治療的受試者，ISCHEMIA-CKD試驗隨機納入777例eGFR<30 ml/min/1.73m²的患者。
在試驗中，隨機將患者分為以下幾組：1期慢性腎病（CKD）或腎功能正常（eGFR≥90ml/min/1.73m²）；2期輕度CKD（eGFR=60-89ml/min/1.73m²）；3期中度CKD（GFR=45-59ml/min/1.73m²）；3b期中度CKD（eGFR=30-44ml/min/1.73m²）；4期：重度CKD（eGFR=15-29ml/min/1.73m²）；5期：終末期CKD（eGFR<15ml/min/1.73m²或透析）。
圖11 研究設計
圖12 患者分組
患者隨機接受介入治療或保守治療，並根據eGFR水平進行分析。研究的主要臨床終點為死亡或心梗；淨獲益終點為死亡、心梗或卒中；主要安全性終點為介入併發症、死亡或起始透析治療的複合事件；主要生活質量（QoL）結局為SAQ總分和無心絞痛頻率。
研究顯示，隨著腎功能的降低（1→5期），患者的心血管事件呈指數形式增加。
圖13 患者的主要終點事件和次要終點事件
圖14 腎功能與全因死亡、心梗之間的關係
患者的介入併發症和出血風險亦隨腎功能降低而增加。
圖15 患者腎功能與介入併發症和出血風險
在主要終點和主要二級終點方面，不同腎功能患者在接受介入或保守治療時的臨床結局無顯著差異。但介入治療組患者介入相關的心梗發生率顯著升高，非介入相關的心梗風險顯著降低。此外，在療效方面，介入治療或保守存在異質性。例如，在4期腎病患者中，介入治療組患者的死亡風險升高；在4或5期患者中，介入治療組患者的卒中風險升高。
在改善心絞痛相關的生活質量方面，介入治療具有顯著而持久的獲益，但在症狀較輕或eGFR較低（30-45 ml/min/1.73m²）的患者中此種獲益減弱。
圖17 SAQ-7心絞痛評分
該試驗在整個腎功能範圍的穩定性冠心病患者中評估了介入治療和藥物保守治療的療效。研究表明，腎功能水平並不影響介入治療或保守治療的療效。
1. Harmony R. Reynolds, Leslee Shaw, James Min, et al. Relationships Of Ischemia Severity And Coronary Artery Disease Extent With Clinical Outcomes In The Ischemia Trial. ACC Abstract. 20-LB-19454-ACC.
2. David Maron. Relationships of Ischemia Severity and Coronary Artery Disease Extent with Clinical Outcomes in the ISCHEMIA Trial. ACC.20/WCC media center. March 29, 2020.
3. Sripal Bangalore, Judith Hochman, Sean O'Brien, et al. Clinical And Quality Of Life Outcomes With Invasive Versus Conservative Strategy-In Patients With Stable Ischemic Heart Disease Across The Spectrum Of Baseline Kidney Function: Insights From The ISCHEMIA And ISCHEMIA-CKD Trials. ACC Abstract. 20-LB-20199-ACC.
4. Sripal Bangalore. Clinical and Quality of Life Outcomes Across the Spectrum of Baseline Kidney Function Insights from the ISCHEMIA and ISCHEMIA-CKD Trials. ACC.20/WCC media center. March 29, 2020.
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