按：本文是“中西醫結合二十講”的組成部分之一，本來要單獨發表的，因為“證”研究反思熱似乎過去了，就放下了。現在貼在這裡是因為一位中醫碩士寫了一篇否定辯證論治的文章，受到本網同好的批評。那篇文章確實很有問題，但也不能全怪他。因為也有先生們沒有說清什麼叫辨病論治、什麼叫辯證論治的責任。本文是否說清了（還有同時上網的姊妹篇），還須聽聽諸位的批評。順便說明，此文和其姊妹篇都很長，都還要同時貼在“爭鳴”欄，一稿兩投，我先作檢討。等到看的人不多了，就自動刪去一邊。
摘要：“證”概念的爭論，源於對“辨證論治”的認識不清。此種認識不清，主要是由於在特定的歷史背景條件下，出現的“特色”論，給人一種滿足感，影響了深入的理論探討。
辨證論治，不是理論。在辨和論兩方面，中西醫並無不同，都是運用理論，處理所得信息。中西醫診斷，都有辨病。中醫關於病的概念，在外感方面只有類概念。這種概念不足據以施治。中醫製法立方的依據是“證”，辨不出證，就無法施治。西醫臨床思維，也離不開類概念。但西醫的理想診斷，首先是病因確切。施治要招，是消滅病因。病因不明，治療就是盲目的。中醫辨出之“證”，不必或沒有病因要素。中醫施治，主要不針對病因，而是針對病證。/<font>
辨證論治是運用中醫理論，靠四診所得信息，作出診斷並定出治則、方藥的思維過程。其核心步驟或最終目的是辨出“證”，“證”是中醫具體施治之對象。/<font>
本文的題目是一個老問題了，似乎沒有什麼新東西可說，其實不然。/<font>
試看近來對“證”實質研究的反思，集中在對“證”概念的爭論，大有進入誤區，不能自拔之勢，足見最初沒有說清什麼是“辨證論治”。換言之，“證”概念進入誤區，是由於對“辨證論治”的認識還沒有走出誤區。粗查文獻也可知，當初有關文章太少，深度也不夠，今天有必要重新認識這個問題。/<font>
鑑於 “辨證論治” 最初就是和“辨病論治”中西醫結合討論的，現在仍然以結合討論更容易說明問題，所以本文題目不是為了勉強結合。/<font>
或問：“證”的概念還不統一，怎麼能說清“辨證論治”呢？筆者以為，直接從“證”說起，不是不可以。但是，有一個參照系，總是更方便些。況且，“證”概念的爭論，就是由於引進這個參照系，才發生的。換言之，倘至今沒有西醫，大概不會有“證”概念的爭論。/<font>
辨證論治的大普及，始於特色論的出現。本文從這一提法的出現說起。/<font>
1.辨證論治特色論的出現/<font>
上世紀五十年代末，通過批判一些人的錯誤思想之後，確立了保護中醫藥的政策。自上而下，號召並組織西醫學中醫，中西醫之間開始全面交流。交流的主要熱點，就是“辨證論治”。很快就出現了“辨證論治”中醫特色說。
中醫理論家們，最初說不清什麼是辨證論治。
最早撰文介紹的秦氏說：“‘辨證論治’是中醫普遍應用的一個診療規律，從認識證候到給予適當的治療，包含著完整的極其豐富的知識和經驗。”[1]任氏則說：“中醫的辨證論治，是注意於身體病變的全身證候，務使身體的生活機能恢復其正常狀態，也就是說要把病體整個病理機轉一變而為生理機轉。”[2]
以上兩說顯然不能令人滿意。但是，秦氏有一句話很重要，即“辨證論治不是中醫的最高理論”。[1]在此提醒讀者，辨證論治不但不是中醫的最高理論，也不是一般的理論。它不是理論,故不是規律。近來還有人說“辨證論治是中醫理論的精華”[3]就是錯誤理解。辨證論治本身不是理論，它只是對理論的運用。舊時要求中醫病案包括理法方藥四部分，故辨證論治需要運用全部中醫理論。
秦氏還有一句話，可以說明中醫界那時很擔心人們的誤會。他說：“中醫辨證是不是光靠症狀？這是一般所想提出的問題。”[1]看來，最初中醫擔心的是西醫把辨證論治理解為西醫的對症治療。所以，著力說明具體的辨證論治方法和過程。
總之，一開始西醫不瞭解辨證論治，中醫不能用西醫容易接受的術語和理論說明辨證論治，又不願意說辨病為中醫所短，有意無意地忽略了其中的辨病內涵。
西學中學者中，最先提出特色（特點）說的是孫氏。他說：“辨證論治是中醫診斷學和治療學的基本原則。以證為對象進行治療，反應了中醫在診斷和治療學上的特點；現代醫學則是以病（病源）為對象進行治療的，也可以說是‘辨病論治’。中西醫在診斷和治療學體系上存在著重要的差別。”[4]
可見，熟悉“辨病論治”的西學中，很快從較高水平上看到中醫特色。
特色說一出現，立即有人提出辨證與辨病相結合，並補充說：“中醫雖然也講究辨病，雖然通過辨證也聯繫到病因病原，但不同於西醫的辨病論治。反之，西醫雖然也在一定程度上重視糾正全身的機能狀況，但其診斷關鍵和治療中心究屬還是著重在消除致病因子。所以用辨證論治和辨病論治來概括中西醫診斷和治療體系的不同，一般來說是有其代表性的。”[5]又有人說：“中醫的辨證論治是針對機體各個部分以及整體的功能狀態與病理活動，給予綜合的評定，提出恰當的處理。”[6]
就當時的背景和認識水平來看，上述看法並無明顯錯誤但沒有說深說透。
當時有人對上述看法提出商榷，認為：“不能用‘辨病論治’和‘辨證論治’來區別中西醫之間的差異。”[7]他們認為，西藥對病、中藥對證再加上對症治療的“高級複合治療”只不過是中西醫療法的機械湊合。據筆者所知，商榷者只此一家。
筆者不贊同商榷者的看法。商榷意見也沒有阻止“辨證與辨病相結合”的思路實施。隨著結合思路轟轟烈烈地實施，“辨證論治”特色論很快普及並得到確認。可以說，這一思路一直持續到今天，而且是證實質研究的先聲。
到目前為止，辨證論治仍被視為中醫特色之一。由以上簡單回顧可知，辨證論治特色論是西學中先提出來的。
辨證論治是否中醫特色呢？是的。筆者對此毫無異議。但是，特色不等於內涵。
又須知，特色說的出現有特殊的背景。特色（最初用特點一詞）從一開始就暗示她等價於完美的優勢，因而沒有給批評和討論留下餘地。人們普遍感到滿足，實際上留下不少問題。
2.特色論遺留的問題/<font>
上文已指出，辨證論治特色論者的看法沒有明顯錯誤。但是，特色論意味著要把“辨證論治”當作整理和發揚中醫的重點或方向，本來應該對她做一番深入的理論探討。由於當時的背景和學者人數還少等原因，大家匆匆往“辨病與辨證臨床結合”的方向走，遺留了一些理論問題。現在有必要加深認識。
從本質上看,遺留問題主要還是怎樣認識“病”和“證”。以下謹就有關問題逐一說明淺見。但本文不直接討論“證”，而且淺見以為應該先從中醫角度說清“證”，詳說見另文。
2.1.怎樣認識病的概念？
一般地討論病，在中西醫都是很抽象的概念。本文暫不討論。
在一般的病概念之下，還有大體上三個層次的病的類概念。如西醫內科病有感染性疾病一大類。此類下又有病毒、細菌、立克次氏體等至少三類。細菌類下又有球菌和桿菌感染性疾病兩類。中醫分病為內傷、外感；外感中有傷寒、溫病；傷寒下有六經病等。至此，中西醫的病都是病的類概念。
注意！提出病的類概念，對深入討論辨證與辨病很有用處。
2.2.對病認識到哪個層次才能施治？
凡就診者，自己已經認為有了病，醫家的責任是弄清他得的什麼病，以便治療。
人們可能認為，只有得出西醫所謂確切診斷，如腸傷寒（即病因、病位、病理都明確）時，才能治療，而且很快就能得出這種診斷。實際上，不是這麼容易，醫生的思維和處理過程常常不是這樣簡單。中醫辨病診斷過程先不說。以西醫而論，五十年前，確診腸傷寒一般需要兩星期。確診前莫非不治！很多情況是，西醫也要先作出類診斷，並開始治療。所以，病的類概念也是重要的。臨床思維一般不是直接得出確切診斷，而是先作出類診斷。從大類到小類，逐步逼近具體的病。比如，大體確信是球菌感染時，治療的針對性就已經很強。當然，西醫診斷的最終目的是得出確切診斷，特別是確定病因，這是西醫臨床思維的基本方式。但往往鬧不準，況且有的病至今原因不明，醫生治不治？
2.3.中醫怎樣辨病？
在辨病方面，中醫基本上只有類概念。比如先辨內傷、外感兩類中是哪一類。假如是外感，再辨是傷寒或溫病；若是傷寒，再辨是何經病。至此，所得還是病的類概念診斷，而且是中醫所說的“病”。再辨，就是辨“證”了。因為最終目的是辨出“證”，上述過程都叫辨證。
應該指出，中醫辨完病，還完全不能據以施治。這與西醫不同，西醫辨病到一小類，往往可有針對性比較強的治法。有人會說，不是可用小柴胡通治四時感冒嗎？現在也有那麼多非處方藥。這仍然不能否認，中醫必須辨出證，才能施治。
2.4.為什麼中醫辨病只有類概念？
這是由中醫病因學決定的。特別是在外感方面，傷寒、溫病之別，也不是因為病因根本不同。因此，中西醫診斷之不同，在這方面最明顯。或問，中醫不是也有瘧疾診斷麼？是的。中醫一般能認出這個病，但是對其病因的認識，仍然不出六淫。所以，要承認辨病是中醫所短。
2.5.這樣我們方可理解中醫為什麼要辨證，因為無法由特定的病因來區分眾多的病。中醫辨完病，對其特殊性的認識，還不能決定治則。辨證是短於辨病逼出來的。這主要得益於陰陽思想。
2.6.所以，辨證得出的診斷中一般不包括病因，外感尤其如此。初病時，可以勉強說有病因診斷。一旦傳變，“證”就和病因的性質沒大關係了。比如，風寒暑溼都可見溫病衛氣營血證。初始的寒因，卻導致裡熱燥實的大承氣湯證。等等。
2.7.中醫不認為病因始終不變。如傷寒大承氣湯證，風寒變成裡熱燥屎。所以，也可理解為，一旦傳變，初始病因就不再起作用。診斷只以眼前脈證為據。現在我們知道，風寒暑溼等“誘因”消除之後，病仍不愈，是微生物在作怪，卻不能這樣要求古人。
2.8.西醫認為病因不變，而且存在於疾病的始終。
2.9.中醫對能認出的、與西醫診斷相同的“病”，如瘧疾等，也要辨證論治。
2.10.西醫也有類似“證”的概念，如休克、心衰、敗血症等，意指它們可因多種病因引起。但西醫診斷證的時，還是要弄清病因，如感染中毒性休克、大腸桿菌性敗血症等。中醫對西醫的“證”,還要按中醫理論辨證。所以，兩家的證，仍是不同概念。
2.11.西醫辨病的終極目的主要是病因，論治的核心對象自然是病因，而且一治到底。
2.12.“證”是中醫製法立方的依據，從理論上講，中醫辨不出證來，就無法施治。
要而言之，辨證論治與辨病論治之不同，不在“辨”上，也不在“論”上。中西醫診斷，都要辨和論。二者的根本不同在於最後辨出的對象不同，施治的主要目標不同。
至此，還沒有說完特色論遺留的問題。以下繼續說，但著重中西醫互補，故另立題目。
3.辨證論治與辨病論治的互補性/<font>
3.1.由於歷史原因，中醫的外感病因說限於六淫。六淫是否病因呢？是的。但是中醫漏掉了更為重要的微生物病因。西醫把六淫看作誘因，特重視微生物病因，對正氣則比較忽略。所以，在人體正氣、微生物和六淫這三個制約外感病的因素中，中西醫認識各有長短。
3.2.西醫認識眾多的微生物，固然好。但是，若鬧不清病因或鬧清之前,就無法施治或者說沒有病因治療。換言之，治療是盲目的。
3.3.中醫不能仔細區分眾多的感染性疾病，固然是其所短。但是，有一定數目的症狀和脈象，中醫總能辨出證並立即施治。
3.4.辨證論治，治的不是病因，至少不是初始病因，而是“證”。病初可勉強說有治因的成分，如傷寒用辛溫，溫病用辛涼。過此一往，所治便與始因無關。
3.5.以病因治療為主的西醫方法，常常很有效。但是，有時病因診斷確切，治療卻無效。此種情況，主要是西醫對疾病的認識忽略了一個方面，即正氣的作用。中醫辨證，則始終抓住正邪鬥爭狀態不放。當正奪為疾病的主要矛盾方面時，辨證論治往往更有效。
3.6.中醫方法中有無西醫所說的病因治療呢？有，不過是暗含的。辨證論治的要妙，不在她暗含有抗微生物病因治療。如，中醫有抗瘧、抗痢疾桿菌等特效藥，但還是要辨證論治。所用方藥，可以沒有抗微生物作用，卻可治好病。
至此，大體說清了“辨證論治”與“辨病論治”的遺留問題。不必滿足於中醫也辨病，西醫也辨證或中醫重辨證，西醫重辨病的模糊的特色說了。中西醫的互補性，也大體說清。
關於內傷病，中西醫對病因的認識並無本質不同。全面討論，過於複雜，本文從略。
4.辨證論治的定義/<font>
上文涉及一些西醫診斷理論，但是，定義西醫辨病論治，不是本文的主要目的。不過，得出辨證論治的定義之後，辨病論治的定義基本上就自明瞭。
辨病也好，辨證也好，都是診斷過程。治療是基於診斷的，但西醫的診斷和治療之間，邏輯聯繫不如中醫緊密。中醫辨證論治是一個邏輯性很強的過程。如虛寒用溫補，實熱用寒下等。
怎樣用比較簡明的語言，給辨證論治下一個定義呢？筆者認為應表述如下：
辨證論治是按照中醫理論，靠望聞問切所得的信息，做出診斷並定出治則、方藥的思維過程。其中包括辨病，但此所謂病，屬於類概念，不能據以施治。故其核心步驟或目的是辨出“證”，“證”才是中醫具體施治的對象。
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