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醫保目錄是我國基本醫保的支付依據，做好目錄管理工作，對於提高醫保基金使用效率，進而提升醫保治理水平具有重要意義。中共中央、國務院發佈的《關於深化醫療保障制度改革的意見》中第十二條也明確提出，要“完善醫保目錄動態調整機制”，主要措施包括：
一是立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步，調整優化醫保目錄，將臨床價值高、經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付範圍，規範醫療服務設施支付範圍；二是健全醫保目錄動態調整機制，完善醫保準入談判制度；三是合理劃分中央與地方目錄調整職責和權限，各地區不得自行制定目錄或調整醫保用藥限定支付範圍，逐步實現全國醫保用藥範圍基本統一；
四是建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和指標體系，健全退出機制。 那麼，今年的醫保目錄管理還有哪些工作需要做呢？結合國家醫保局印發的《2020年醫療保障工作要點》，我們一起來梳理一下。
方向一：完善基本醫保用藥管理，建立醫保藥品目錄動態調整機制
醫保藥品目錄作為醫保支付藥品唯一可依據的文件，在保障廣大參保人用藥權利、減輕藥費負擔方面發揮著重要作用。事實上，自國家醫保局成立後，就圍繞醫保藥品目錄的調整開展了一系列工作：2018年下半年，國家醫保局剛剛組建完成，就啟動了抗癌藥醫保準入專項談判，將治療血液腫瘤和實體腫瘤所必需的17個談判藥品正式納入醫保；2019年3月起，正式啟動了2019年國家醫保藥品目錄調整工作，8月份發佈了常規目錄部分，共2643個藥品；11月底，又通過醫保談判准入將97個臨床價值較高的專利、獨家品種納入目錄乙類藥品範圍，全面完成了2019年國家醫保藥品目錄調整工作。
雖然對於“建立醫保藥品目錄動態調整機制”這項工作尚未在以公開文件的形式明確，但也早已列入了國家醫保局的工作計劃中。2019年3月，國家醫保局胡靜林局長就曾在兩會“部長通道”上表示，“要改革現行的醫保目錄管理辦法，建立醫保目錄動態調整機制。在2019年8月發佈“2019年國家醫保藥品目錄”的常規目錄部分時，國家醫保局相關負責人也在解讀文件中明確提出：正在建立醫保目錄動態調整機制，相關政策文件正在制定，爭取實現目錄每年動態調整。
從過去兩年的醫保目錄調整工作可以看出，建立動態調整機制在工作機制上、技術上都具備了較為成熟的條件。在工作機制上，經過2016、2019年兩次全面調整以及2018、2019年兩次談判准入，醫保藥品目錄調整的工作程序、調整方法都更加科學、完善，比如在2019年目錄調整中增加醫保用藥摸底調查環節，增加評審過程中基層專家的比重，強調臨床證據和藥物經濟學評價，加強與醫藥、醫療政策的配合銜接等。在技術層面，全國統一的醫保藥品編碼數據庫、醫保信息管理平臺的建設，也使得“每年一調”成為了可能。
方向二：做好新版藥品目錄的落地工作，推動各地按進度完成自行增補品種的消化工作
在2019版醫保藥品目錄前，乙類藥品的15%是地方目錄可調整的權限，從而形成了所謂的“地方增補目錄”。然而，2019版目錄發佈後，國家醫保局相關負責人對其進行解讀時明確要廢除地方增補目錄，即“除有特殊規定的以外，地方不再進行乙類藥品調整，原增補的品種原則上應在3年內逐步消化，並優先消化被納入國家重點監控範圍的品種。”而在隨後國家醫保局召開的相關會議上，這個調整時限被進一步明確為“按各省增補數量的40%、40%、20%三年內剔除完畢。”
事實上，這項工作在7月發佈的《關於建立醫療保障待遇清單管理制度的意見（徵求意見稿）》中就已經初露端倪，其中強調“國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品”，同時也提出了“3年過渡期”。
不過根據新版醫保目錄和待遇清單的實施要求，藏藥、蒙藥、維藥等民族藥可以不受這一規定的約束。各省級醫保部門可以牽頭經相應的專家評審程序納入本地基金支付範圍，但需要報國家醫保局備案。
方向三：逐步建立高值醫用耗材基本醫保準入制度，實行高值醫用耗材目錄管理
根據2019年5月中央深改委審議通過的《治理高值醫用耗材改革方案》，將針對高值耗材建立基本醫保準入制度，具體措施可以概括為兩點：第一，建立高值醫用耗材基本醫保準入制度，實行高值醫用耗材目錄管理，健全目錄動態調整機制，及時增補必要的新技術產品，退出不再適合臨床使用的產品；第二，逐步實施高值醫用耗材醫保準入價格談判，實現“以量換價”。”
然而，建立高值耗材的醫保準入制度卻並非易事。一方面，現有的醫保醫用耗材管理制度為“排除法”，即在《國家基本醫療保險診療項目範圍》中規定了基本醫療保險不予支付費用、支付部分費用的診療項目範圍，改為“准入法”管理需要從根本上改變醫保對診療項目的管理方式，改革難度較大；另一方面，醫用耗材種類繁多，實行“准入式”管理無論從制度層面還是技術層面都存在困難，以最新發布的醫保編碼為例，第一批藥品編碼涵蓋80281條藥品信息，而第一批醫用耗材編碼涉及的規格型號卻高達8,932,750個，呈現數量級的差異。
事實上，目前對於高值醫用耗材的治理還主要集中在“帶量談判採購”方面，而從藥品近兩年的改革經驗來看，帶量談判採購是和醫保支付是相互關聯著的。在《展望：2020年藥品與耗材集採工作》一文中，筆者曾經提到，國家醫保局已經形成了高值耗材帶量採購試點方案思路，指導和推動安徽、江蘇、福建、山東、陝西、山西等地探索高值耗材集中帶量採購，涉及的產品種類包括心臟支架、心臟起搏器、植入脊柱類、眼科人工晶體等。此外，2020年初，以“京津冀”聯盟為基礎擴大形成的“九省採購聯盟”也開始從眼科人工晶體類耗材試水跨省聯合帶量採購，這種模式也得到了國家醫保局的肯定。
基於此，筆者認為今年醫保對高值耗材的管理或將借鑑藥品的經驗，從集中採購和價格談判切入：對於專利、獨家的高值耗材分批開展價格談判，對於臨床價值高、用量大，但有多家生產企業供應的高值耗材分批開展國家組織集中採購或聯盟採購，由此，能夠率先為一批高值耗材確定全國統一的醫保支付標準，各地再依照自己的實際情況自行調整報銷比例。
方向四：研究出臺醫保藥品支付標準規範文件，推動建立醫保藥品支付標準形成機制
近幾年，關於醫保藥品支付標準的制度研究和地方探索從未停止，但國家層面一直未出臺定論性文件。然而，當這項工作又一次被列入2020年的醫療保障工作重點時，意義卻與往年有所不同。因為在過去一年，國家醫保局在國務院的統一部署下探索實施了“國家級”藥品集採，從根本上顛覆了原有的省級藥品集採模式，勢必會對醫保藥品支付標準的形成帶來重大影響。
事實上，經過“4+7”試點和兩批全國聯盟集中採購，醫保支付標準的雛形已經基本顯現。在國辦2019年1月印發的《國家組織藥品集中採購和使用試點方案》中，以及國家醫保局、工信部等九部門2019年9月聯合印發的《關於國家組織藥品集中採購和使用試點擴大區域範圍的實施意見》中，對於集採品種醫保支付標準和採購價之間的關係給出了基本一致的意見：第一，以集採價格作為醫保支付標準，原則上對同一通用名下的原研藥、參比製劑、通過一致性評價的仿製藥，醫保基金按相同的支付標準進行結算；第二，患者使用價格高於支付標準的藥品，超出部分由患者自付；第三，如患者使用的藥品價格與中選藥品集採價格差異較大，可漸進調整支付標準，在2—3年內調整到位；第四，患者使用價格低於支付標準的藥品，按實際價格支付。
此外，在國家醫保局在2019年3月發佈的《關於國家組織藥品集中採購和使用試點醫保配套措施的意見》中還進一步明確，“同一通用名下未通過一致性評價的仿製藥，不設置過渡期，2019年支付標準不高於中選藥品價格。”
由此可以看出，對於納入國家集採範圍內的品種，其醫保支付標準的規則基本確定，而隨著一致性評價工作的不斷推進，未來納入國家集採的品種會越來越多，由此也能夠為更多藥品建立全國統一的醫保支付標準。而對於那些尚未納入國家集採、由各省自行開展集中採購的品種，其醫保支付標準或將與各省的採購價掛鉤，並由各省參照上述規則再行制定支付細則。
方向五：循序漸進統一全國醫保目錄，減少異地就醫待遇差
近年來，跨省異地就醫直接結算工作推進順利，定點醫療機構數量從2018年底的15411家增長到2019年底的27608家；國家平臺有效備案人數達到了539.3萬人。與此同時，門診費用直接結算試點工作也取得了較大進展。長三角地區全部41個城市已經實現跨省異地就醫門診費用直接結算全覆蓋，其中上海市設有門診的醫療機構已全部聯網。西南五省（雲南、貴州、四川、重慶、西藏）也啟動了相關試點工作。
然而，隨著異地就醫直接結算工作的不斷推進，參保地和就醫地之間三大醫保目錄不統一所導致的“待遇差”問題正愈發明顯。而醫保目錄的不統一一方面源於三大目錄設計之初，各地經濟發展水平、醫療服務技術、基金運行情況不同，無法從國家層面作統一規定；另一方面，各省藥品、診療項目及醫療服務設施編碼不統一，要統一全國醫保目錄，先要統一編碼規則，這項工作雖然正在開展，但工作量大，非一朝一夕能夠完成。
對於這個問題，國家醫保局在曾在2019年9月對人大代表提案的答覆函中，明確了在醫保目錄管理方面，有幾項正在開展或即將開展的工作：第一，修訂《國家基本醫療保險用藥範圍管理辦法》，進一步規範醫保目錄調整工作；第二，修訂《國家基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍管理辦法》，建立符合國情、基金可承受的基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準；第三，開展藥品、診療項目等的全國編碼統一，為全國醫保目錄統一工作打下基礎，這項工作目前正處於推動地方的落地實施階段；
第四，制定《醫療保障待遇清單》，逐步明確醫療保障政策調整權限，在2019年7月，國家醫保局已經發布了徵求意見稿，明確醫療保障待遇清單採取目錄管理。• 醫藥經濟學評估與決策視角的匹配問題
• 盤點 | 地方增補目錄的“消化”工作，各地做的怎麼樣了？
• 推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展 發揮醫保基金戰略性購買作用
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