自2016年9月開展家庭醫生簽約服務以來，48萬廈門人有了自己的家庭醫生，戶籍人群簽約覆蓋率達23.04%，簽約家庭約26萬戶，覆蓋率達38%。是什麼促成如此之高的簽約率？護士在其中承擔什麼角色，發揮怎樣的作用？
“三師共管”開啟分級診療、慢病管理新模式
據洪豐穎介紹，“三師”隊伍由1名三級醫院的專科醫師、1名社區衛生服務中心的全科醫生（家庭醫師）和1名健康管理師組成。專科醫師負責診斷並制定個體化的治療方案；全科醫生負責執行和監督患者的治療方案，並將病情不穩定和控制不良的患者轉診給專科醫師；健康管理師負責日常管理和隨訪，並對不良的生活習慣和行為進行干預和健康教育。該模式實現了醫院、基層一體化，上下聯動，推進了分級診療的實施。對於醫院確診的病情穩定的慢性病人，在社區首診，無需住院，三師管理團隊共同對患者不定期隨訪，進行健康宣教和護理指導，為患者提供全方位、個性化、連續性的照護服務。
洪豐穎介紹，廈門市在2008至2011年間，島內有15個社區醫療與三甲醫院聯手；2014年，創建了“糖友網”，形成“三師共管”模式；2016年，推行家庭醫生簽約服務，成立了慢病防治中心，不斷擴大病種，真正實現醫養結合。
健康管理師：角色定位
“三師共管”服務模式中，護士充當健康管理師角色。基層醫療衛生機構的護理、公共衛生衛技人員，參加健康管理基礎理論、慢性病健康管理相關專業知識與實踐技能培訓，合格者成為基層醫療衛生機構的健康管理師，負責將簽約居民分類分標管理，把重點人群區分出來，進行健康評估，個人健康干預計劃制定、日常的隨訪與健康指導，強化個體化健康教育，旨在通過干預不良行為使患者早日實現日常自我管理。“健康管理師猶如赤腳醫生，奔波於居民家中，為慢病患者提供精細化、個性化服務，提高了慢病干預的質量和效率。健康管理師的引入，對於社區居民而言，能夠控制健康危險因素，降低疾病發病率，從根本上提高健康水平和自我管理能力；對於衛生主管部門而言，社區健康管理服務將預防保健和合理診療有效整合，並促進群眾有序就醫和雙向轉診，提高衛生資源的使用效率；對於社區衛生服務提供方而言，可提高人們對衛生服務的滿意度和對醫療服務的信任度，改善醫患關係，並能夠帶動多種慢病在基層首診。”洪豐穎說。
“三師共管”體現價值
洪豐穎介紹說，鼓浪嶼給予護士良好的激勵機制，對管理成效好的護士實行多勞多得，優勞優得，充分激發護士的積極性，並讓護士感受到自身的價值。護士負責護理十幾個病人，從出生到臨終關懷，陪伴人生全過程，亞健康人群得到很好照料，贏得了良好口碑，護士的專業價值得到充分體現。“三師共管”模式拓展了護理專業的內涵和外延，滿足了人們對健康的多元化需求，護理人員也在醫改中找到了新的切入點，為醫患搭起了新的橋樑，醫護更緊密，護患更和諧，新的格局、新的視野為護理帶來新的機遇。
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