一例患者如果出現胸痛和心電圖ST段抬高，十有八九離不開急性心肌梗死；如果一例患者心電圖出現了ST段抬高，卻沒有任何症狀呢？
毫無徵兆的ST段抬高
45歲健康女性因“發現心電圖異常”就診，她未訴胸痛、胸悶症狀，無高血壓、糖尿病、高脂血症等病史，近期無外傷，無藥物服用史。入院後測量各項生命體徵平穩，血壓111/79mmHg。對於這樣一位病史如白紙的女性，到底是怎樣一份異常的心電圖促使她到醫院就診呢？
入院後複查了12導聯心電圖（見圖1），確實符合就診的需求：心率70次/分，II、III、aVF和V1-V6導聯ST段水平型抬高1mm；除此之外，II、III、aVF導聯P波均向下，aVR和aVL導聯的P波均朝上，提示基礎心律為房性逸搏心律，而非竇性心律。
圖1 心電圖可見廣泛導聯ST段抬高和P波異常
如此廣泛的ST段抬高，難道是急性心肌梗死？進一步完善心臟超聲檢查後發現，患者左右心室內徑、室壁厚度和室壁運動完全正常，左右心房大小也正常，各瓣膜也不存在狹窄或反流。血液檢查提示患者電解質水平也在正常範圍內。
根據心電圖上P波和ST段的異常，最後診斷患者ST段抬高的原因為心房復極波（Ta波）與ST段重疊導致的假性ST段抬高。鑑於患者無任何心血管症狀，不需要服用任何藥物（包括抗心律失常藥物）。2月後再次複查心電圖（見圖2），患者已恢復正常竇性心律（心室率77次/分），同時之前抬高的ST段已恢復基線水平。
圖2 2月後複查心電圖已恢復竇性心律，ST段恢復基線水平
什麼是Ta波？
心電圖是由心臟電活動產生的，心臟的電活動主要發生於心房、心室和特殊的傳導系統，包括除極和復極兩大過程。具體來說，心房除極產生了P波，心室除極產生了QRS波，心室的復極產生了ST段和T波。各位細心的讀者可能會發現，常規心電圖中似乎少了心房復極對應的波。沒錯，它就是Ta波，又稱心房T波。
圖3 心臟除極和復極過程產生心電圖
一直以來，心房的復極在心電圖中的地位可以用“微不足道”來形容，因為在大部分心電圖上心房復極的過程很少留下痕跡。心房的復極過程和心室截然不同，表現為最早除極的地方先復極，後除極的部位後復極。因此，Ta波的方向和P波正好相反（見圖4）。正常竇性心律情況下，Ta波在I、II、aVF、V4-V6導聯倒置，在aVR導聯直立。心房復極時恰好“強大”的心室也正在除極或復極，因此大部分Ta波被掩蓋在QRS波群或者ST段之中（主要位於QRS波群內）。當出現房室傳導阻滯時，心室的電活動延遲，PR間期延長，Ta波才顯露出來。Ta波在心電圖上常表現為一個時限較長的慢波，持續時間在323±56 ms左右，振幅約0.1-0.2mv。
圖4 Ta波的方向和P波相反
那些Ta波曾經埋下的坑
1.假性ST段抬高
再來看一個案例：62歲男性，因“靜息狀態下胸痛2周，加重2天”入院，既往合併高脂血症和早發冠心病家族史，入院心電圖提示II、III、aVF導聯ST段抬高1mm（見圖5）,考慮急性心肌梗死，立即給予雙聯抗聚（阿司匹林+氯吡格雷）、肝素抗凝和硝酸酯擴冠以及靜脈嗎啡鎮痛治療，並同時準備冠脈造影檢查。用藥後患者胸痛症狀迅速緩解。
圖5 入院後心電圖可見房性逸搏心律，II、III、aVF導聯ST段抬高1mm
大約10分鐘後複查心電圖發現，II、III、aVF導聯ST段已恢復基線水平（圖6）。
圖6 恢復竇性心律後II、III、aVF導聯ST段恢復基線水平
細看這兩份心電圖，如上述案例一樣，當基礎心律為心房逸搏節律，且心房除極起源於心房下部時，P波在II、III和aVF等導聯向下，而與P波極性相反的Ta波向上，且起源於心房下部逸搏節律使PR間期縮短，導致Ta波與ST段重疊，心電圖表現為假性ST段抬高。恢復竇性心律時，PR間期恢復正常範圍，Ta波脫離ST段，假性ST段抬高隨之消失。
2.假性ST段壓低
有了上文的鋪墊，要理解Ta波倒置的ST段壓低就不難了。在竇性心律情況下，P波在II、III和aVF等導聯向上，而與P波極性相反的Ta波向下。當基礎心率增快時，同樣會出現PR間期縮短，Ta波與ST段重疊，心電圖表現為假性ST段壓低。這種情況在平板運動試驗中尤為常見，容易造成平板運動試驗的假陽性(見圖7)。
圖7 兩位患者在平板運動試驗中出現的假性ST段壓低
總結
心電圖作為臨床上最便捷的檢查手段，可以提供極為豐富的信息。ST段的抬高和壓低常作為急性心肌梗死最常用的診斷標準，但並非所有的ST段改變都代表心肌梗死。脫離ST段本身，從心電圖上的其他波形入手，有時候能發現不一樣的線索，最重要的是能夠讓患者免受不必要的有創檢查。上述案例闡述了這樣一個事實，真真假假的ST段改變，有時候是因為“Ta”。
參考文獻：
[1]Tanabe J, Tanabe K. False-positive ST-segment elevation. Eur Heart J Case Rep. 2020; 4(1): 1-2. doi: 10.1093/ehjcr/ytaa018.
[2]Childers R. Atrial repolarization: its impact on electrocardiography. J Electrocardiol. 2011; 44(6): 635-40. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2011.07.031.
[3]Srour JF, Hyder O. Catch the Ta wave: a source of ST-segment elevation. Am J Med. 2014; 127(4): 288-90. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.01.004.
[4]Slavich G, Tuniz D, Fregolent R, Slavich M. Pseudoischemic ST-segment due to atrial repolarization during exercise test. Review of the literature, diagnostic criteria and personal experience. G Ital Cardiol (Rome). 2006; 7(10): 670-4.
[5]Sapin PM, Blauwet MB, Koch GG, Gettes LS. Exaggerated atrial repolarization waves as a predictor of false positive exercise tests in an unselected population. J Electrocardiol. 1995; 28(4): 313-21.
閱讀更多 醫脈通心內頻道 的文章
