先看一個病例！
病歷簡介
30歲男患，因“持續胸痛2小時”入院。患者入院前2小時活動時突發胸痛，為悶痛，疼痛與呼吸無關，無暈厥，略有氣短，伴有泌汗，噁心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內容物，排黃色稀便2次，無粘液及膿血，遂來院診治。
既往史及個人史：否認高血壓、糖尿病，否認傳染病病史，否認吸菸、飲酒史，訴長期飲食不規律。無靜脈曲張病史。
查體：T：36.1℃ P：66次/分 R：19次/分 BP：133/66mmHg（右上肢）、130/64mmHg（左上肢）。神清語利，查體合作，雙肺未聞及乾溼囉音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部平坦，無壓痛，無反跳痛，腹肌柔軟，未聞及腹主動脈雜音。雙上肢脈搏搏動一致，雙側足背動脈搏動弱。
輔助檢查
入院心電圖: 竇性心律、II、avF、V3-V6導聯ST段抬高0.05mv，早期復極樣改變。
15 分鐘後複查心電圖: III導聯T波由直立變成倒置（早期復極改變消失）。
結合以上臨床資料，你會考慮什麼病？你的診斷思路是怎樣的？
下面看一個極其失敗的診斷思路！
01
1、患者胸痛，為悶痛，心電圖 II、avF、V3-V6導聯ST段抬高0.05mv，III導聯T波有動態演變（直立變成倒置），是急性心肌梗死嗎？
2、患者有胸痛、胸悶，略有氣短，D-二聚體升高，血氣分析SO2降低，P(A-a)O2升高，是急性肺栓塞嗎？
3、患者持續胸痛，雙下肢足背動脈搏動減弱，心電圖沒有典型缺血改變，是主動脈夾層嗎？
4、患者長期飲食不規律，有噁心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，排黃色稀便2次，無粘液及膿血，是急性胃腸炎或其它消化系統疾病嗎？
02
我們對患者進行了肺栓塞臨床可能性評估，結果如下：
Wells評分及Geneva評分結果均為 0，因此，患者肺栓塞可能性不大。
綜合上述分析：
1、患者雖然 D-二聚體升高，但肺栓塞可能性不大。
2、急性胃腸炎一般不會持續胸痛，因此可能性不大。
3、患者心電圖III導聯動態演變（T波由直立變成倒置），不能除外冠脈病變。
最終，考慮急性冠脈綜合徵的可能性最大，決定急診冠脈造影檢查。
冠脈造影結果：未見異常
03
患者冠狀動脈造影正常，術後訴腹部脹痛，疼痛部位的遷移高度提示主動脈夾層，於是決定安排主動脈 CTA 檢查，但此時患者出現便血，而且量比較大，立即請消化科會診，考慮消化道出血。於是決定轉入消化科進一步診治。
真的只是消化道出血嗎？這是病情真相嗎？
04
與消化科會診醫師討論病情後，認為消化道出血不能完整的解釋患者病情，如：
1、持續胸痛如何解釋？
2、為什麼D-二聚體升高，血氣分析SO2降低，P(A-a)O2升高？
3、雙下肢足背動脈搏動減弱
但是主動脈夾層可以解釋患者所有症狀、體徵及輔助檢查結果，因此，決定行主動脈 CTA 檢查：
胸腹主動脈CTA：主動脈夾層伴少量胸腔積液
至此，患者診斷明確。
為什麼說這是一個診斷極其失敗的病例？因為這個患者是在用完抗血小板、抗凝藥以及做完冠脈造影之後才被確診的！
正確的診斷思路應該是怎樣的呢？
關鍵知識點：D-二聚體
急性肺栓塞、主動脈夾層和急性冠脈綜合徵都是血栓性疾病，因此 D-二聚體都可以升高，但是升高比例和幅度卻有所不同：
1. 急性心肌梗死
1）不穩定性心絞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死：此類患者D-二聚體一般不升高；
2）急性ST段抬高型心肌梗死：此類患者中約5%出現D-二聚體陽性（＞0.5mg/L），一般為輕度升高，很少超過3mg/L，極少超過5mg/L（除非血栓自溶或溶栓治療後）。
2. 急性肺栓塞：
D-二聚體97%陽性，陰性時可以基本排除肺栓塞（有3%的漏診風險）。升高範圍從0.5mg/L到40mg/L以上都有。
3. 主動脈夾層：
D-二聚體幾乎100%陽性，升高幅度及範圍與肺栓塞類似。因此， D-二聚體完全正常時可以安全的排除主動脈夾層。
正確的診斷思路
第一步
藉助D-二聚體明顯升高基本上排除冠心病
患者有胸痛症狀，心電圖III導聯T波有動態演變（由直立變成倒置），因此要考慮是否為非ST段抬高型ACS，我們已經知道：非ST段抬高型ACS的患者D-二聚體一般不升高，但是該患者D-二聚體明顯高於正常（3.354 mg/L），因此患者不可能是單純的非ST段抬高型ACS。
第二步
藉助肺栓塞臨床可能性評估基本上排除肺栓塞
第三步
基本排除了冠心病和肺栓塞後，根據患者胸痛+D-二聚體升高初步鎖定主動脈夾層，因此該患者的首選檢查應該是主動脈增強CT，而不是冠脈造影！
當然，如果患者的遷移性疼痛出現在入院之前，根據這個核心特徵，我們幾乎可以直接鎖定主動脈夾層！
閱讀更多 醫師報循環頻道 的文章
