2020年执业医师 呼吸系统笔记 第四讲（某苗机构)

第1考点肺结核

一、致病菌:

感染结核杆菌，需要4--8周后致病

结核杆菌最重要特点:抗酸染色+题目有抗酸染色+就是结核

二、肺结核三大病理改变:渗出、增生、坏死

炎性渗出、病理性增生、干酪样坏死发生细胞免疫

三、结核三大转归:

好转:出现钙化灶

进展:出现空洞

恶化:血行播散(粟粒状肺结核)

四、传染源和传播途径:

传染源:痰涂片阳性患者

传播途径:呼吸道飞沫传播

五、临床表现

1.结核中症状:低热≤38度、盗汗、消瘦、乏力、厌食、体重减轻

2.呼吸道症状:晚嗽咳屡咯血抗生素无效

3.结核菌感染后，还会出现大关节结节性红斑一结核性风湿热，说明机体对结核致敏

六、分型共6型

1.I型原发型肺结核(有肺门淋巴结肿大的才是原发型肺结核)

①最常见:儿童

②肺门淋巴结肿大，淋巴管肿大和原发灶形成哑铃状阴影(称为原发综合征)

③愈后好

2.2型血行播散型肺结核无论原发继发，均可发展到此型。

(1)发热持续不退

(2)严重并发症:脑膜炎

(3)分类:

①急性粟粒状:大小密度均匀

②慢性粟粒状:大小密度不均匀（小编：容易混淆）

3.3型继发型肺结核

(1)成人最常见:浸润性肺结核→成人/锁骨和肺尖处/云雾状(斑点状云雾阴影

(2)空洞性肺结核:薄壁空洞

(3)纤维空洞性肺结核:①厚壁空洞②X线:垂柳征③传染性最强

(5)结核球：看到卫星灶(4)干酪性肺炎: 虫蚀样空洞

4.IV型结核性胸膜炎(胸腔积液)

5. V其他肺外结核(骨肠肾)

6.VI型菌阴肺结核:痰涂片3次或痰培养1次均阴性-→首选X线

七、实验室检查

1.首选X线--看到不均匀阴影特例: 明确诊断首选

2.确诊:痰找结核杆菌抗酸染色阳性

金标准:痰培养找结核杆菌银标准:痰涂片找结核杆菌

3.判断有无传染性

判断有无活动性

最佳还是痰找结核杆菌

4.PPD结核菌素实验: IV型变态反应→其特点

5.ESR (血沉)↑: 正常值: 0-15

八，治疗: (记忆: 1、2、3、4、5、6)1.

1个原则:早期、联合、适量、规律、全程(记忆:早恋适当规劝)（小编提示：不是足量）

联合用药目地是防止耐药，交叉杀菌

2.2个必须: H (异烟肼)、R (利福平)

3.初治涂阴: 3个药(HR+1)

初治涂阳: 4个药(HR+2)

复治涂阳: 5个药(HR+3)

4.短程督导化疗: DOTS 6-9个月，一般6个月

6个月=2个月强化期+4个月巩固期

5.-线抗结核药5个

H异烟胼

抑制细菌DNA和细胞壁的合成，

杀死细胞内外结核菌 周围神经炎(手脚麻木)可用VB6，无效再停药副作用

R 利福平杀死细胞内外结核菌 肝脏毒性最强，血液三系减少，如转氨酶超过3倍或出现黄疸，必须立即停药，加用护肝药

S链霉素 杀死细胞外结核菌 耳肾毒性强儿童慎用

E 乙胺丁醇 抑菌剂 损伤球后视N炎

6.抗结核药不良反应

记忆:喝点酒眼花肛裂屁股痛一周

酒:乙胺丁醇→球后视N炎

屁:吡嗪酰胺→痛风

异烟肼- 周围N炎

7.二线抗结核药:对氨基水杨酸

肺结核中毒症状极重必须及时加用糖皮质激素

肺癌

看到中老年人呼吸出血，痰中带血要考虑肺癌

目前病因并不明确，但和吸烟大气污染相关。

一、按照解剖大体分型

1.中央型肺癌:肺段(含)以上或近肺门处，(肿瘤向腔内生长)易坏死、堵塞

易形成癌性空洞

2.周围型肺癌:肺段以下或近胸膜处或肺外周

二、组织分型

1.鳞癌:中央型最常见，男人常见，多吸烟

2.腺癌:周围型最常见，女人最常见

3.小细胞癌:瘤细胞形如燕麦穗粒又称燕麦细胞癌

转移早，恶性高、预后最差

小细胞癌瘤细还能分泌神经和内分泌颗粒

(做题技巧:只要肺癌考题有转移，一定是小细胞癌)

4.注意:

肺癌最常见:腺癌

三、转移

1.最常见:淋巴转移-右锁骨上淋巴结

2.血行转移→(记忆:小姑娘，晚高峰)（小编提示：拼音首写字母）

小细胞肺癌→骨、脑 晚期胃癌→肝、肺

3.最容易转移到淋巴结等部位的肺癌 小细胞型肺癌

四、临床表现

只要看到中老年人有体重下降、有痰中带血=肺癌

1.早期症状:中老年人剌激性干咳+血痰

2.晚期症状:出现压迫症状

①压迫一侧喉返神经:声嘶压迫

两侧:窒息呼吸困难 （小编提示：容易混淆）

②压迫上腔静脉:上腔静脉压升高 头面部肿胀

③肺上沟癌(pancoast) 容易压迫颈交感神经出现

霍纳综合征(Horner)(孔小，球陷、同垂、无汗

④臂丛神经:.上肢疼痛

以上症状即使术后一般也难以缓解

3.肺癌还有肺外表现:

非转移非压迫全身症状-叫副癌综合征

其中和激素骨病相关的-叫类癌综合征有:

①肥大的肺性骨关节病:杵状指

②分泌各种激素:如抗利尿激素等

③还可以分泌组胺、儿茶酚胺

以小细胞肺癌出现最多，以上症状手术后可恢复

杵状骨病激素胺此为类癌综合症绝非转移可恢复

五、实验室检查

1.早期诊断首选的是: X线次选CT

中央型:肺不张，凹凸不平的厚壁空洞周围型:分叶状毛刺影

CT:能检查淋巴结转移，有利TNM分期，为制定手术方案提供依护也是鉴别中心型和周围型肺癌最有价值的检查

2.确诊金标准

①中央型:纤维支气管镜活检

②周围型:经胸壁穿刺活检

确诊银标准痰细胞学找到癌细胞

五、实验室检查

小细胞肺癌首选NSE/(神经元烯醇化酶)CF

3.肺癌肿瘤标志物 非小细胞肺癌 首选CYFRA2121(细胞角蛋白)

肺癌预后CEP

(小S非穿衣服)

有远处转移一般不手术 ，但同侧肺门淋巴结转移除外

2.小细胞型肺癌

最佳:放化疗

其次:化疗

最后:放疗

3.预后:低剂量CT筛查，能明显提高肺癌的检出率，改善预后。

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