2020年執業醫師 呼吸系統筆記 第四講（某苗機構)

第1考點肺結核

一、致病菌:

感染結核桿菌，需要4--8周後致病

結核桿菌最重要特點:抗酸染色+題目有抗酸染色+就是結核

二、肺結核三大病理改變:滲出、增生、壞死

炎性滲出、病理性增生、乾酪樣壞死發生細胞免疫

三、結核三大轉歸:

好轉:出現鈣化灶

進展:出現空洞

惡化:血行播散(粟粒狀肺結核)

四、傳染源和傳播途徑:

傳染源:痰塗片陽性患者

傳播途徑:呼吸道飛沫傳播

五、臨床表現

1.結核中症狀:低熱≤38度、盜汗、消瘦、乏力、厭食、體重減輕

2.呼吸道症狀:晚嗽咳屢咯血抗生素無效

3.結核菌感染後，還會出現大關節結節性紅斑一結核性風溼熱，說明機體對結核致敏

六、分型共6型

1.I型原發型肺結核(有肺門淋巴結腫大的才是原發型肺結核)

①最常見:兒童

②肺門淋巴結腫大，淋巴管腫大和原發灶形成啞鈴狀陰影(稱為原發綜合徵)

③愈後好

2.2型血行播散型肺結核無論原發繼發，均可發展到此型。

(1)發熱持續不退

(2)嚴重併發症:腦膜炎

(3)分類:

①急性粟粒狀:大小密度均勻

②慢性粟粒狀:大小密度不均勻（小編：容易混淆）

3.3型繼髮型肺結核

(1)成人最常見:浸潤性肺結核→成人/鎖骨和肺尖處/雲霧狀(斑點狀雲霧陰影

(2)空洞性肺結核:薄壁空洞

(3)纖維空洞性肺結核:①厚壁空洞②X線:垂柳徵③傳染性最強

(5)結核球：看到衛星灶(4)乾酪性肺炎: 蟲蝕樣空洞

4.IV型結核性胸膜炎(胸腔積液)

5. V其他肺外結核(骨腸腎)

6.VI型菌陰肺結核:痰塗片3次或痰培養1次均陰性-→首選X線

七、實驗室檢查

1.首選X線--看到不均勻陰影特例: 明確診斷首選

2.確診:痰找結核桿菌抗酸染色陽性

金標準:痰培養找結核桿菌銀標準:痰塗片找結核桿菌

3.判斷有無傳染性

判斷有無活動性

最佳還是痰找結核桿菌

4.PPD結核菌素實驗: IV型變態反應→其特點

5.ESR (血沉)↑: 正常值: 0-15

八，治療: (記憶: 1、2、3、4、5、6)1.

1個原則:早期、聯合、適量、規律、全程(記憶:早戀適當規勸)（小編提示：不是足量）

聯合用藥目地是防止耐藥，交叉殺菌

2.2個必須: H (異煙肼)、R (利福平)

3.初治塗陰: 3個藥(HR+1)

初治塗陽: 4個藥(HR+2)

復治塗陽: 5個藥(HR+3)

4.短程督導化療: DOTS 6-9個月，一般6個月

6個月=2個月強化期+4個月鞏固期

5.-線抗結核藥5個

H異煙胼

抑制細菌DNA和細胞壁的合成，

殺死細胞內外結核菌 周圍神經炎(手腳麻木)可用VB6，無效再停藥副作用

R 利福平殺死細胞內外結核菌 肝臟毒性最強，血液三系減少，如轉氨酶超過3倍或出現黃疸，必須立即停藥，加用護肝藥

S鏈黴素 殺死細胞外結核菌 耳腎毒性強兒童慎用

E 乙胺丁醇 抑菌劑 損傷球后視N炎

6.抗結核藥不良反應

記憶:喝點酒眼花肛裂屁股痛一週

酒:乙胺丁醇→球后視N炎

屁:吡嗪酰胺→痛風

異煙肼- 周圍N炎

7.二線抗結核藥:對氨基水楊酸

肺結核中毒症狀極重必須及時加用糖皮質激素

肺癌

看到中老年人呼吸出血，痰中帶血要考慮肺癌

目前病因並不明確，但和吸菸大氣汙染相關。

一、按照解剖大體分型

1.中央型肺癌:肺段(含)以上或近肺門處，(腫瘤向腔內生長)易壞死、堵塞

易形成癌性空洞

2.周圍型肺癌:肺段以下或近胸膜處或肺外周

二、組織分型

1.鱗癌:中央型最常見，男人常見，多吸菸

2.腺癌:周圍型最常見，女人最常見

3.小細胞癌:瘤細胞形如燕麥穗粒又稱燕麥細胞癌

轉移早，惡性高、預後最差

小細胞癌瘤細還能分泌神經和內分泌顆粒

(做題技巧:只要肺癌考題有轉移，一定是小細胞癌)

4.注意:

肺癌最常見:腺癌

三、轉移

1.最常見:淋巴轉移-右鎖骨上淋巴結

2.血行轉移→(記憶:小姑娘，晚高峰)（小編提示：拼音首寫字母）

小細胞肺癌→骨、腦 晚期胃癌→肝、肺

3.最容易轉移到淋巴結等部位的肺癌 小細胞型肺癌

四、臨床表現

只要看到中老年人有體重下降、有痰中帶血=肺癌

1.早期症狀:中老年人剌激性乾咳+血痰

2.晚期症狀:出現壓迫症狀

①壓迫一側喉返神經:聲嘶壓迫

兩側:窒息呼吸困難 （小編提示：容易混淆）

②壓迫上腔靜脈:上腔靜脈壓升高 頭面部腫脹

③肺上溝癌(pancoast) 容易壓迫頸交感神經出現

霍納綜合徵(Horner)(孔小，球陷、同垂、無汗

④臂叢神經:.上肢疼痛

以上症狀即使術後一般也難以緩解

3.肺癌還有肺外表現:

非轉移非壓迫全身症狀-叫副癌綜合徵

其中和激素骨病相關的-叫類癌綜合徵有:

①肥大的肺性骨關節病:杵狀指

②分泌各種激素:如抗利尿激素等

③還可以分泌組胺、兒茶酚胺

以小細胞肺癌出現最多，以上症狀手術後可恢復

杵狀骨病激素胺此為類癌綜合症絕非轉移可恢復

五、實驗室檢查

1.早期診斷首選的是: X線次選CT

中央型:肺不張，凹凸不平的厚壁空洞周圍型:分葉狀毛刺影

CT:能檢查淋巴結轉移，有利TNM分期，為制定手術方案提供依護也是鑑別中心型和周圍型肺癌最有價值的檢查

2.確診金標準

①中央型:纖維支氣管鏡活檢

②周圍型:經胸壁穿刺活檢

確診銀標準痰細胞學找到癌細胞

五、實驗室檢查

小細胞肺癌首選NSE/(神經元烯醇化酶)CF

3.肺癌腫瘤標誌物 非小細胞肺癌 首選CYFRA2121(細胞角蛋白)

肺癌預後CEP

(小S非穿衣服)

有遠處轉移一般不手術 ，但同側肺門淋巴結轉移除外

2.小細胞型肺癌

最佳:放化療

其次:化療

最後:放療

3.預後:低劑量CT篩查，能明顯提高肺癌的檢出率，改善預後。

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