我們都知道，不管是精神分裂症還是抑鬱症，雙相障礙等等疾病，都可能需要長期服用抗精神病藥物，但長期服用抗精神病藥物，尤其是一些個別的新型抗精神病藥物，總是會出現諸如體重增加和血糖升高的不良反應，當然這與精神分裂症患者本身的不合理的生活方式（缺少運動量，暴飲暴食、社會退縮）有關[1]，但同樣的與抗精神病藥物的長時間使用也密不可分，尤其是氯氮平、奧氮平兩種治療效果非常出色的抗精神病藥物，在體重增加和血糖升高的方面堪稱所有抗精神病藥物的第一等。
抗精神病藥物引起2型糖尿病的原理
說到抗精神病藥物引起2型糖尿病的的原理，其實醫學界一直有所爭論，但目前被廣泛認可的是抗精神病藥物引起的脂類代謝異常導致的胰島素抵抗，及體重增加表現。
那麼這樣的情況在精神分裂症患者中很常見嗎？我們可以一起來看一下下面這張圖。
精神分裂症患者共病代謝綜合徵情況
左側是一項涉及126個研究（25692名精神分裂症患者）的薈萃分析，得出的結論是精神分裂症患者的代謝綜合徵總體發病率為32.8%[2]。
右側是英格蘭的一項大型隨機對照研究，研究發現在所有受訪的精神分裂症患者中，50%的患者BMI≥30kg/m2，20%的精神分裂症患者符合2型糖尿病的診斷標準，57%的患者符合代謝綜合徵的診斷標準[3]。
氯氮平與奧氮平
說到使用抗精神病藥物引起2型糖尿病就不得不談這兩種聯繫非常顯著的抗精神病藥物，其中奧氮平因為相近於氯氮平的療效，和更小的多的藥物副作用，被廣泛使用於目前精神分裂症及雙相情感障礙等多種精神障礙的治療當中，但不論是氯氮平還是奧氮平都可以引起糖耐量異常、糖尿病及糖尿病酮症酸中毒[4],甚至直接引起胰島素抵抗[5]。所以，完全可以說，在所有的抗精神病藥物中，引起2型糖尿病的風險最高的藥物就是氯氮平和奧氮平。
比如下面這張圖，比較了幾種常見的抗精神病藥物引起體重、BMI指數、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、甘油三酯變化的數值，我們可以清晰的看到，在下方的奧氮平和氯氮平引起各類指標變化的幅度最大，而處於圖表上方的齊拉西酮、阿立哌唑對於代謝綜合徵的各項指標影響最小[6]。
常見抗精神病藥物影響糖脂代謝情況
甚至美國糖尿病學會、美國精神病學會、美國臨床內分泌醫師學會、美國肥胖研究學會四學會聯合發佈聲明，建議出現代謝異常的精神障礙患者應及時換用低代謝風險的第二代抗精神病藥物。
不過雖然瞭解氯氮平或奧氮平引起2型糖尿病的風險高於其它抗精神病藥物，甚至也知道代謝風險更低的非典型抗精神病藥物，但由於療效原因，很多時候，即使我們在首發精神分裂症患者的治療時使用了阿立哌唑、齊拉西酮等等地代謝風險的藥物，但隨著治療的展開，我們可能還是要面臨不得不換用奧氮平或者氯氮平的窘境。
如何監測抗精神病藥物引起的血糖升高
治療抗精神病藥物引起的2型糖尿病，首先要學糖尿病監測方法。最好的選擇是每年進行一次糖耐量試驗或空腹血糖，不能空腹的情況下優先監測糖化血紅蛋白。如果是代謝風險較高的氯氮平或奧氮平，最好開始用藥1個月後，和之後的每4-6個月檢測一遍。
當然，如果條件不允許的情況下也應該每年檢測一次尿糖或隨機血糖。
使用抗精神病藥物監測血糖方法
如何治療抗精神病藥物引起的2型糖尿病
至於如何治療抗精神病藥物引起的2型糖尿病我們有很多方法可以選擇。比如換用代謝風險小的抗精神病藥物；比如聯合一種代謝風險小的抗精神病藥物；比如服用降糖藥物二甲雙胍；比如改變不良生活方式，控制飲食，增加運動量。
換用或聯合抗精神病藥物推薦阿立哌唑或齊拉西酮。聯合低劑量的阿立哌唑可明顯改善糖耐量，降低低密度脂蛋白水平和體質量水平 [7]；而聯合齊拉西酮可以促進脂肪分解，甚至可以起到減輕體重和降糖的效果。
而降糖藥二甲雙胍可以促進胰島素與靶器官受體結合，提高葡萄糖的利用率，抑制腸道吸收葡萄糖，對抗精神病藥物導致的體質量增加、高脂血症及2型糖尿病均有明顯的療效。
小結
我國精神分裂症的發病率在1%左右，所以單單精神分裂症患者保守估計也有1千多萬人，登記在冊的嚴重精神障礙患者更是有800w人，服用抗精神病藥物的群體相當巨大，有體重增加和血糖升高的患者人群非常龐大，所以瞭解抗精神病藥物引起的2型糖尿病，懂得如何去治療，就顯得意義重大。希望我們的患者和家屬，都能擺脫長時間服用抗精神病藥物給我們帶來的各種不便，從而改善我們的生活質量。
參考文獻
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[2]Alex J. Mitchell, et al. Schizophrenia Bulletin vol. 39 no. 2 pp. 306–318, 2013.
[3]Gardner-Sood P,et al. Psychol Med 45: 2619–2629, 2015.
[4]Wirshing DA er al.Novel antipsychotics and new onset diabetes.Biol Psychiatry 1998;44:778-783.
[5]EnglJet al.Olanzapine impairs glycogen synthesis and insulin signaling in L6 skeletal muscle cells.Mol Psychiatry 2005;10:1089-1096.
[6]Pillinger T, McCutcheon R A, Vano L, et al. The Lancet Psychiatry, 2019.
[7]張建標,吉峰.非典型抗精神病藥物所致代謝綜合徵防治策略[J].濟寧醫學院學報,2018,41(3):208-215
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