今天老馬跟我說了一個讓他永難忘記的病例。
急診科來了一個腹痛的年輕女性，我們絲毫不敢懈怠。
除了要考慮常見的內科、外科腹痛病因外，更重要的是要排除婦科相關疾病，尤其是有沒有可能是妊娠。
病人29歲。
剛結婚沒多久。
既然結婚，那肯定有性生活，所以絕對不能排除異位妊娠可能，急診科醫生真是怕了這個疾病。以前漏診過一例，後面惹了官司，所以急診科定下規矩，凡是14歲以上年輕女性腹痛，都要常規排除妊娠可能，常規做尿妊娠試驗。寧可殺錯一萬，不可放過一個。這種事情只要有一個，就夠你喝一壺。
跟病人簡單解釋後，她很理解，同意做尿妊娠試驗。
病人是上腹痛，按理來說不是太像宮外孕導致的腹痛。但不典型的病例時常有，誰也不能隨便否認。
什麼時候開始腹痛的，老馬問她。
其實痛了有好一段時間了，大概有一兩個月了，不過之前沒那麼嚴重，隱隱作痛，今天痛地更難受，我老公不放心，所以硬是拖著我來急診看了。她說完後，朝著她老公莞爾一笑，滿臉幸福。生病是不幸的，但有人疼愛又是幸運之際。
有沒有噁心、嘔吐、腹脹，老馬繼續問她。
都沒有，就是肚子不舒服而已。她回答。
經過簡單查體，老馬初步排除了常見的急性腹痛病因。老馬是急診科老兵，每天接診腹痛病人十個八個，10年下來可謂是經驗老道了。
不像闌尾炎，因為患者沒有典型的轉移性右下腹疼痛，而且右下腹麥氏點按壓無疼痛。也不像膽囊炎、膽管炎，因為患者不是右上腹疼痛，而且沒有噁心、嘔吐，墨菲徵陰性。也不像急性胰腺炎，一般的急性胰腺炎都會有誘因，比如有暴飲暴食、酗酒等，而且疼痛是左腰部疼痛為主，多數會有噁心、嘔吐，她都沒有。
患者這兩天都還有大便，聽診腸鳴音基本還是正常的，所以也不是腸梗阻。
有沒有胃穿孔可能呢？這是老馬擔心的。
因為患者年輕，以前就有腹痛的表現，一定要考慮有胃潰瘍、十二指腸潰瘍這類疾病，胃潰瘍患者會有典型的週期性疼痛，長期、慢性、反覆發作的，而且會有反酸、噯氣等，但她也沒有，所以一時半會也不能確認就是胃潰瘍或者十二指腸潰瘍。
如果患者既往有胃潰瘍、十二指腸潰瘍，那麼完全有可能潰瘍之處穿孔破裂，導致消化液進入腹腔而引起炎症，導致腹痛。為了證實這個診斷，老馬給病人安排了腹部平片，這是老馬讓病人第一個去做的檢查。
結果很快就傳輸到老馬電腦了，沒有問題，沒看到穿孔的跡象。老馬舒了一口氣，不是胃穿孔。
在等抽血化驗結果回報時，老馬讓病人做了腹部B超。B超所看之處也是乾乾淨淨的，膽囊、膽管、腎臟、輸尿管等都沒有看到結石，所以也基本可以排除膽囊炎、膽管炎、腎結石、輸尿管結石引起的腹痛。
尿妊娠試驗結果也回來了，陰性的，人家壓根沒有懷孕。所以也不大可能是宮外孕了。這讓老馬緊皺的眉頭稍稍舒展，但同時也有點鬱悶，到底什麼病因引起的腹痛呢。
老馬聯繫了外科醫生過來會診，外科醫生很忙，等下還要趕著急診手術。匆匆看了病人一眼，壓壓肚子，拋下一句話：病人不是外科急腹症，沒有外科手術干預指徵。就走了。
外科醫生雖然說得簡短，但內容是很豐富的，沒有外科急腹症表現，說明患者的腹痛不是外科疾病導致，什麼叫外科急腹症？比如急性闌尾炎、膽囊炎、腎結石、腸穿孔、腸扭轉、腸梗阻等等需要手術干預的情況。
這點跟老馬的判斷不謀而合。
患者來到急診室已經接近2個小時了，腹痛還在持續，老馬還沒給用止痛藥，就用了些護胃的，不能隨便用止痛藥，會影響病情評估，除非明確診斷，這是原則。當然，除非患者痛得受不了。所以老馬拒絕了病人老公的請求。
消化內科醫生也來了。
老馬說，看樣子要收去你們消化科住院看看了，病人不像是腸胃炎，沒有誘因，也沒有腹瀉、腹脹等，也沒有外科指徵，剛剛外科醫生看過了。
消化內科醫生看過病人後，沉吟了幾分鐘，同意讓病人辦理入院，收入消化內科。
上去後用了些藥物，疼痛稍微減輕了。留了大便常規，潛血是陽性的，說明患者有消化道出血可能。
消化內科主任看過病人後，很快就安排了胃鏡檢查。主任說，估計還是消化性潰瘍的可能性大（消化性潰瘍包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍），因為用了抑制胃酸分泌的藥物後腹痛有減輕了。
醫生，我這個是胃潰瘍麼，病人問管床醫生。
可能是，像你這麼年輕的小姑娘，平時又喜歡熬夜，作息不規律飲食不規律的，很可能會有消化性潰瘍的，但你也不用擔心，現在胃潰瘍幾乎不用手術的，吃藥就基本能解決問題。別怕。
管床醫生這幾句話說到病人心坎了，也稍微緩解了他們焦慮的內心。
值班醫生姓羅。
胃鏡順利進行。
因為病人怕痛，所以做了無痛胃鏡，就是先靜脈推注一定劑量的鎮靜藥，讓患者失去意識後再做胃鏡，就不會感到痛苦難受了。但也有風險，老人家就不敢隨便用這些鎮靜藥，因為可能會影響呼吸、血壓，還記得邁克爾傑克遜麼，據說他就是過量使用丙泊酚死亡的。
29歲這麼年輕的姑娘，自然不是大問題。
但事情沒有想象中的那麼輕鬆。
幾個內鏡室的醫生看了病人的胃粘膜後，明確是胃潰瘍。但是，這個潰瘍不小，而且看起來非常糟糕，容易出血。
幾個醫生暗自嘆氣，因為這看起來更像是胃癌！是的，是胃癌，不僅僅是胃潰瘍。常規留了病理活檢。要知道，只有不到1%的胃潰瘍會進展為胃癌。而且這麼年輕就是胃癌的絕少見。
這可能是我們科最年輕的胃癌患者了，一位年資較高的醫生緩緩說道。
羅醫生把這個結果告知了病人老公，說可能是胃癌，但要等確切的病理結果回報。
這個噩耗，一下子就擊潰了病人老公。他幾乎招架不住，眼睛紅通通的，緩了很久才回過神來。
先不要讓病人知道，等確切的病理出來再決定怎麼處理。目前就先告訴病人，是普通的胃潰瘍，要吃藥。
病人被矇在鼓裡。看起來精神好一些了。
在等病理期間，又完善了胸腹部CT檢查，目的是看到底有沒有轉移，羅醫生內心已經認定患者就是胃癌了，所以提前安排了檢查。
病理回報了，就是胃癌。
即便是見多識廣的羅醫生，知道自己29歲的女性患者真的是胃癌時，也不免難受。他們新婚燕爾，這個消息真的是災難。羅醫生甚至都不知道該如何告知患者，以及是否需要告知患者，所以先找來病人老公商量。
還好，胸腹部CT沒看到明顯異常，起碼沒有肝臟、肺臟的轉移，腹腔淋巴結也沒有明顯腫大，病情不算是晚期。
瞞是瞞不住的，病人老公很擔憂地說。他最終還是決定把結果跟他老婆如實告知。畢竟不是胃癌晚期，還有機會，大家一起承擔會更好。而且自己也不善於說謊，遮遮掩掩的可能會更加加劇病人心理負擔，甚至會讓她牴觸治療。
病人得知自己是胃癌那天，真的崩潰了。
夫妻倆在病房抱在一起，痛苦涕零，然後互相安慰。他們從外省過來廣州工作，父母都不在身邊。
天一下子塌了下來。
胃腸外科醫生過來會診了，認為沒有遠處轉移，可以直接做胃切除根治術，配合化療。
醫生，我太太還能活多久？病人老公支支吾吾，猶豫了很久才終於鼓起勇氣問了這個問題。
外科醫生猶豫了一下，說按照以往的經驗，你太太做了治療後，有5成的概率能活5年以上，但至於還能活多久，沒辦法估計，只能邊走邊看。
時間飛快，5年後，老馬依舊在急診上爬摸滾打。有一天中午，急診室來了兩個病人。專程找馬醫生。
大家見面那一刻，老馬立即認出了對方，很驚訝。這不就是5年前夜班那個腹痛的、剛結婚的女孩子嘛，他還活著！老馬內心很激動，卻儘量讓自己保持平靜。這五年來，老馬又遇到了無數腹痛的女性，每一次都會讓他想起眼前這個病人，因為當時老馬又專門去消化科瞭解過，知道病人居然是胃癌，這讓老馬很難受，一來難受病人的遭遇，二來難受自己當時根本沒有想到這個疾病，她太年輕了！
馬醫生你好，好久不見，您還記得我們麼？眼前這個靦腆的女性和她丈夫開口了，提了兩大藍水果，要送個急診科的醫務人員，尤其是馬醫生。
自然記得，老馬微微笑著說。
您是我們的救命恩人，如果當年不是你收我們入院，情況就糟糕了。病人丈夫笑著說，此時他的身材提拔多了，倆人的氣色都不錯。
老馬才知道，病人做了手術後，恢復地不錯，但這五年來一直提心吊膽，每年都有幾次複查，直至今年，所有檢查都提示正常，沒有發現腫瘤復發跡象，他們才想起來要感謝老馬。
所以有了上面這次急診的第二次邂逅。
我每天處理那麼多病人，能記住臉龐的不多，但這個胃癌的女孩子，我真的是永遠忘不了。當然，她的結局也是不錯的。
看來，老馬是真的用心了。
寫於文末：
1.各種癌症都有年輕化趨勢，包括胃癌、肺癌、腸癌，大家一定要養成良好的生活作息習慣。如果家中有惡性腫瘤病史的，更加要注重養生、定期體檢。
2.胃癌不一定是絕症，早期胃癌是可能治癒的。即便是中晚期胃癌，也是有辦法改善症狀，延長壽命，提升生活質量的。
3.腹痛的原因很多，容易誤診，大家要多給醫生耐心。
閱讀更多 李鴻政醫生 的文章
