腦幹安全區應用解剖
累及腦幹的病變可通過13個安全區進入。安全區討論時被分為3個主要分區：中腦、腦橋和延髓。（Lesions involving the brainstem can be accessedthrough
13 safe entry zones. The safeentry zones discussed can be divided into 3 mainregions: midbrain, pons, and medulla oblongata.）一、中腦（Midbrain）
1. 中腦前區（anterior mesencephalic zone）
（1）它是大腦腳上的特定區域。（a limited area on the cerebralpeduncle.）
- Medial border：動眼神經及束（oculomotor tract and nerve）
- Lateral border：皮質脊髓束（corticospinal tract）
（2）它是一個狹窄通道。（a narrow corridor.），其內外側分別有：
- 皮質脊髓束纖維，主要位於大腦腳的中間五分之三。（Corticospinal tract fibers, it mainly in the intermediate threefifths ofthe peduncle.）
- 紅核和黑質紋狀體迴路，位於深部內側。（The red nucleus and the nigrostriatal circuit arein a deep medial location.）
（3）應用和入路（applicationand approach）：
- 改良眶顴入路。（modified-orbitozygomatic approach.）→經中腦前區→處理中腦前區淺表病變。
2. 中腦外側溝（lateral mesencephalic sulcus）
（1）中腦外側溝的定位：
- 隱藏於中腦外側靜脈。（Hidden by the lateral mesencephalic vein.）
- 中腦外側溝將大腦腳與（面向中間切跡間隙的）中腦被蓋表面分開。（The lateral mesencephalic sulcus separates thepeduncular and tegmental surfaces of the midbrain facing the middle incisuralspace.）
- 中腦外側溝從內側膝狀體向下凹陷延伸至橋腦溝。（The lateral mesencephalic sulcus extends downwardin a concave fashion from the medial geniculate body to the pontomesencephalicsulcus.）
（2）橫穿中腦外側溝的結構：
- superiorly：大腦後動脈P2後段橫穿（the posterior P2 segment (P2P) of the posteriorcerebral artery）
- centrally：脈絡後內測動脈（medial posteriorchoroidal artery）
- inferiorly：小腦上動脈小腦中腦段（cerebellomesencephalicsegments of the SCA）、滑車神經（troachlear nerve）、天幕緣（tentorial edge）。
（3）此安全區範圍
- anterolaterally：黑質（substantia nigra）
- posteriorly：內側丘系（medial lemniscus）
- 由於動眼神纖維（oculomotor nerve fibers）穿過紅核到黑質，限制了前內側的解剖和分離。
（4）應用和入路：
- 此溝平均長度9.6mm；能手術操作的長度平均8.0mm。
- 外側幕下小腦上開顱術（lateral SCIT (supracerebellar infratentorial)craniotomy）→經中腦外側溝→處理中腦外側部病變。（見下圖）
3、丘間區（Intercollicular Region）
（1）四疊體（quadrigeminalplate）或頂蓋（tectum）：
- 由2個上丘（superior colliculi）和2個下丘（inferior colliculi）組成，代表中腦段背面。
- 上丘，通過上丘臂與外側膝狀體連接，對視覺固定（visual fixation）和眼球掃視運動（saccadic eye movement）至關重要。
- 下丘，接受來自對側耳蝸核、外側丘系背核核腹核、對側核同側上橄欖核、同側內側上橄欖核的纖維，以及來自感覺區的通過皮質醇神經元的下行投射，它通過下丘比與內側膝狀體連接，然後投射至初級視覺皮層。
（2）範圍
- 此區是被認為最合適的小神經切斷術的區域（most appropriate area for a small neurotomy）。因為它的纖維稀疏。
（3）應用
- 正中幕下小腦上開顱術（midline SCIT (supracerebellarinfratentorial) craniotomy）→經中腦背側的丘間溝→處理中腦外背側部病變。（見下圖）
二、腦橋（pons）
1. 三叉神經周圍區（Peritrigeminal Zone）
（1）它是一個位於三叉神經前方的安全通道（a safetrajectory in front of the trigeminal nerve entry zone），它位於以下結構之間：
- 皮質脊髓束（corticospinal tract）的外側
- 三叉神經運動和感覺核（motor and sensory nuclei of the trigeminal nerve）的前方
（2）Recalde等人發現此安全區的寬度：
- 皮質脊髓束外側與三叉神經之間平均距離為4.64mm（範圍3.8-5.6mm）；
- 皮質脊髓束與三叉神經核之間的平均剝離深度為11.2mm（範圍9.5-13.1mm）。
（3）外展、面神經核核前庭蝸神經核的纖維向下延伸，位於三叉神經核的後部。
2. 三叉神經上區（Supratrigeminal Zone）
（1）位置：
- 正好位於小腦中腳三叉神經根入口區的正上方（just above the trigeminal root entry zone on themiddle cerebellar peduncle）。
- 此區下方為三叉神經感覺核核運動核。
- 此區後內方位四大丘系（內、外、脊髓、三叉丘系）。
（2）解剖方法：
- 再小腦中腳的後外側，沿著腦橋橫行纖維仔細解剖。
- 橋腦外側區（Lateral Pontine Zone）
（1）此區於1982年由Baghai等人建議使用。
（2）位置：
- 小腦中腳核腦橋交界處（junction between the middle cerebellar peduncleand the pons）。
- 三叉神經與面/前庭蝸神經外側之間（between the trigeminal and thefacial-vestibulocochlear complex root entry zones）。
（3）侷限：
- 垂直方向上操作空間侷限（it restrains vertical manipulation）。
注：以上3個安全區均可通過乙狀竇後入路開顱術（retrosigmoid craniotomy）到達→用於處理橋腦及橋延溝外側部病變。
4. 面丘上安全區和麵丘下安全區（Suprafacial collicular and Infrafacial collicular safeentry Zones）
（1）面丘的概念：
- 在第四腦室底部，面神經繞過外展神經核，這種複合結構稱為面丘（At the floor of the fourth ventricle, the facialnerve passes around the nucleus of the abducens nerve; this combined structureis called the facial colliculus.）。
- 面丘可作為手術中的重要標誌，防止損傷展神經核和面神經。
- 其內側有內側縱束（medial longitudinalfascicle）與菱形窩的正中溝並行。
（2）面丘上安全區（Suprafacialcollicular safe entry Zones），是由以下三條邊圍成的上面三角（suprafacialtriangle）：
- caudally：面神經（facial nerve）
- laterally：小腦腳（cerebellar peduncles）
- medially：內側縱束（medial longitudinal fascicle）
（3）面丘下安全區（Infrafacialcollicular safe entry Zones），是由以下3條邊圍成的下面三角（infrafacialtriangle）：
- caudally：髓紋（striae medullaris）
- laterally：面神經（facial nerve）
- medial：內側縱束（mediallongitudinal fascicle）
（4）旁正中面丘下區（paramedianinfracollicular area）：
- 位於面神經纖維在面丘上的投影（projection of the facial nerve fibers on thefacial colliculus）與舌下神經核和迷走神經背核的上界（superiorlimits of the nucleus of the hypoglossal nerve and the dorsal nucleus of the vagalnerve）之間。
- 垂直方向平均9.2mm，距離中線約0.3mm。
（5）侷限：
- 由於髓紋的變異性，可能傷及三叉神經運動核或下組顱神經。
（6）上凹（superior fovea）呈三角形（triangularshape）：
- superolateral edge：小腦上腳（superior cerebellar peduncle）
- inferolateral edge：前庭區（vestibular area）
- medial edge：界溝（sulcus limitans）
5. 第四腦室正中溝（Median Sulcus of the Fourth Ventricle）
（1）位置：
- 後正中溝上
- 展神經核在菱形窩的投影與動眼神經核在中腦表面的投影之間。
（2）定義此區的原因：
- 此區交叉纖維稀疏的優勢（advantage of the sparseness of crossing fibers）。
（3）侷限：
- 即使是最輕微的側向牽拉也可能損傷內側縱束，從而引起眼外肌運動障礙。
注：經枕下後正中入路（poster midline Suboccipital approach）→到達第四腦室底（菱形窩）→應用面丘上區、面丘下區和第四腦室後正中溝這三個安全區→處理橋腦背部的病變（dorsal pontine lesion）。
三、延髓（medulla oblongata）
1. 前外側溝（Anterolateral Sulcus）
（1）前外側溝重要結構解剖關係：
- 舌下神經根絲（rootlets of the hypoglossal nerve），正好在錐體（pyramid）的側面，從前外側溝（anteriolateralsulcus）出延髓。
- 舌下神經根絲與C-1神經根絲之間的短間隙與皮質脊髓束交叉（decussationof the corticospinal tract）的位置相重疊。
（2）前外側溝安全區的位置：
- 在舌下神經根絲與C-1神經根絲之間的短間隙內，旁正中斜形解剖可以避開皮質脊髓束，解決前下延髓區的病變（lesions of the anterior lower medullary region）。
- 橄欖區（Olivary Zone）
（1）橄欖的表面解剖關係：
- 橄欖（olives）為延髓前外側表面的橢圓形隆起（ovaleminences）；
- 橄欖與其內側的錐體（pyramid）以前外側溝（anterolateralsulcus）為界；
- 橄欖的後外側以後外側溝（posterolateral sulcus）為界。
（2）橄欖內部與錐體內部的關係：
- 在下橄欖核（inferior olivary nucleus）水平的橫切面上，舌下神經的纖維（fibers of the hypoglossal nerve）將其與走行在錐體內的皮質脊髓束（corticospinal tract running within the pyramids）分開。
（3）橄欖在延髓內部的界限：
- 內界：內側以舌下神經纖維（hypoglossal nerve fibers）；
- 外界：內側丘系（medial lemniscus）；
- 後界：頂蓋脊髓束（tectospinal tract）和脊髓丘腦束（spinothalamic tract）。
（4）橄欖區的手術安全區：
- 橄欖本身為手術安全區；
- Recalde等人通過橄欖確定了安全的解剖深度，範圍為4.7至6.9mm，垂直長度為13.5mm。
注：經乙狀竇後入路開顱術（retrosigmoid craniotomy）→到達延髓腹外側區→應用前外側溝和橄欖區兩個安全區→處理延髓腹外側部病變。（見下圖）
3. 後正中溝（Posterior Median Sulcus）
（1）後正中溝兩側解剖關係：
- 延髓後正中溝位於兩側的薄束結節（clava）之間，薄束結節覆蓋於薄束核（gracilenucleus）之上。
（2）後正中溝安全區：
- 從後正中溝進行神經解剖（neurotomy on the posterior median sulcus）時，以其外側的薄束核結節（clava）為通道屏障（corridorrestricted）。
4. 橄欖外側區小腦下腳入路（Lateral Medullary Zone “InferiorCerebellar Peduncle Approach）
經乙狀竇後入路（retrosigmoidapproach），到達延髓背外側（dorsolateral），打開Luschka孔（foramen of Luschka），確認了舌咽神經和迷走神經的起源，然後在小腦下腳（inferior cerebellar peduncle）作一垂直切口（vertical incision），切口下至耳蝸神經核（cochlear nuclei）,後至舌咽神經和迷走神經的起源。
注：經枕下後正中入路（poster midline Suboccipital approach）→到達延髓背面→應用延髓後正中溝和橄欖外側小腦下腳2個安全區→處理延髓背部的病變（dorsal medullary lesion）。
四、腦幹所有安全區綜合圖解：
參考文獻：
1、CavalcantiD D , Preul M C , Kalani M Y S , et al. Microsurgical anatomy of safe entryzones to the brainstem[J]. Journal of Neurosurgery, 2015, 124(5):1-18.
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3、Rhoton's Atlas of Head, Neck, and Brain.2017
4、Michael, T, Lawton, et al. The future of openvascular neurosurgery: perspectives on cavernous malformations, AVMs, andbypasses for complex aneurysms.[J]. Journal of neurosurgery, 2019.
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