微創手術、微創治療、微創理念，如今在骨科領域非常受患者歡迎。很好理解，對於腰腿疼痛嚴重到不得不接受手術的患者來說，這種情況下最好是接受微創手術，這是人之常情。但是，微創手術究竟是什麼？作為患者的您，是否真正瞭解呢？
前文中，和大家討論腰椎管狹窄症的手術治療六字原則時，傳送門：六字方針，簡單易懂的腰椎管狹窄症的手術治療精髓 一再強調手術的根本目標是為神經減壓，恢復神經的生理空間，為了這一目的，我們不得不進行輔助性椎弓根螺釘內固定和椎體間融合術，否則無法做到神經的充分減壓。要注意，固定和融合是為了能夠做到充分的神經減壓。
既然神經減壓是我們的最終目的，很多學者在以神經充分減壓為治療目標的前提下，提出了微創理念。
微創理念一：
能否做到不破壞脊柱的正常結構，或是儘量減少破壞。理想狀態是，即把壓迫神經的病理性結構切除，比如：僅僅切除椎管內增生的骨贅、肥厚的韌帶、內聚變形的小關節內側和退變突出的椎間盤的同時又能夠完全保留脊柱的正常結構。說得科幻一點，在《三體》小說中，有個片段是在四維空間裡對三維結構進行操作，能做到這點。可是三維對三維，就沒有可能了。目前的醫療水平是無法做到這一點的，只能盡最大可能保留正常結構。
有很多學者提出，精準診斷和精準治療，核心思想是：找到導致症狀的責任點，有問題沒症狀的病灶不要管，只對有問題有症狀的這一點進行精準“打擊”。目標小了，治療措施的規模自然也就減小了。
比如：某75歲男性患者，症狀表現為右側腿痛，放射到足背，神經定位損害的是右側腰5神經根，而腰椎MRI顯示：腰34腰45兩個節段的雙側狹窄。根據精準治療的理念，我們可以僅僅針對腰5神經根被壓迫的位置——腰45椎間隙的右側部分，進行有限減壓，如果減壓後脊柱穩定性沒有被破壞，可以進行脊柱固定融合術，這樣就做到了微創。
這樣的微創是有風險的：
1、責任節段判斷錯誤，簡單來講就是目標搞錯了，那麼肯定不能解決問題，可能還會添加新的問題。
2、術中定位錯誤，好似射擊中瞄錯了靶，把子彈射到別人的靶子上。
3、微創切口太小，操作空間有限，術中沒有辦法徹底減壓。
4、如果責任節段較多或是範圍較為彌散，要充分保留原有結構不用固定融合的情況下，非常容易遺漏，導致減壓不徹底，影響治療效果。前兩點，還好克服，第三、四點比較困難，水平再高也會受空間所限。
對此，脊柱外科醫生的對策是：保證神經減壓的充分性，也就是確保手術的療效，再儘量保留脊柱的結構，如果兩者相互衝突，則以神經減壓充分為主，必要時只能犧牲脊柱的正常結構。
微創理念二：
精準定位的方法——計算機輔助手術導航系統（簡稱導航）。人類肉眼不能看到人體的結構，做手術的時候想要接觸神經的壓迫，就要一步一步地分層切開剝離淺層的各種結構，才能夠顯露神經，才能先將其保護起來，並去除壓迫神經的各種病理結構。導航能夠部分彌補人類肉眼的這部分不足。
簡單介紹一下，導航系統有三大部分：
1、人體結構影像學採集系統，一般是用移動式X線透視機或移動式CT掃描機先對人體結構進行掃描，並將人體結構的二維或三維圖像儲存在計算機上。
2、可以用於導航手術的專有器械可以在計算機預存的人體機構圖像上顯示出虛擬圖像的手術器械繫統。
3、在人體上安裝導航定位器，通過定位器使用紅外線制導，將手術器械的虛擬圖像和人體結構預存圖像相關聯。主刀醫生可以根據手術器械在結構圖上的虛擬圖像的位置角度來調整真實場景下手術器械的位置角度，以及操作的深度。
這種方法提高了手術入路的精確程度，減少了對鄰近組織的損傷。好比是：使用精確制導的導彈來定點清除目標，而不用派遣一支隊伍浩浩蕩蕩地去完成目的。這樣既能夠節約成本，又能夠提高效率。
我院骨科在2003年就開始常規使用計算機輔助紅外導航系統在脊柱手術中協助植入椎體的椎弓根螺釘，與常規不使用導航的手術相比，導航能夠明顯提高椎弓根螺釘植入的準確率，特別適用於低年資手術經驗不足、人體手術區域解剖結構不熟練的脊柱外科醫生，能夠明顯提高其手術質量。但是，該導航方法還不甚完美。隨著導航系統在人體上定位器的老化，會使手術器械虛擬圖像在人體結構圖像上的位置與真實位置有一定程度的偏差，如果是經驗不足的醫生使用了，就會誤導醫生，造成損傷。
微創理念三：
腰椎管狹窄症手術的三大步驟不變——減壓、固定、融合，但是藉助相關器械減少手術的創傷。比如：藉助微創通道或是撐開器的幫助下進行減壓；透視下使用經皮椎弓根螺釘內固定系統，將螺釘精確定點地植入到手術椎體的椎弓根，手術切口由一個大口化為多個小口。這樣的微創需藉助精良的手術輔助器械，或是特殊的內固定物，當然手術費用也會有所提高。其實就是，優化了手術器械，便於術者操作，減少了手術創傷。
這裡面值得一提的是，經皮椎弓根螺釘植入系統，在其幫助下術者可以利用幾個小切口入路分別植入椎弓根螺釘，而不用傳統切口下的較為大的切口，但是因為小切口下手術區域不能被直接看到，不得不需要多次X線透視才能保證螺釘的準確植入，必然增加了患者和手術醫生的放射線攝入量。經皮X線透視下植入螺釘，由於步驟相對複雜，手術時間傳統手術都有增加。
微創是一種理念，是一種相對的概念，我們不應該把某種手術定位成微創手術，那是片面的。術者的技術水平對手術的創傷大小也有極大的影響，同樣的手術方式，不同術者做出來的效果和創傷大小會有一定程度的區別。
其實，並沒有狹義上的微創手術，在現實中更多的是隨著技術水平的提高而不斷減少的手術創傷。所以作為患者更應該關心的是手術的效果，手術效果好不好比手術創傷大小更重要。
作者│張良
圖片 | 網絡
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