脾胃是升降的軸心
吳達說：“脾為陰土而升於陽，胃為陽土而降於陰，土位中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降以氣不以質，而升降的權衡又在中氣，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右轉，故中氣旺則脾升而胃降，四象得以輪轉，中氣敗則四象失其所行，因脾鬱而胃逆也”。羅謙甫亦說：“人身心肺在上，行營衛而光澤於外，肝腎在下，養筋骨而強壯於內，又必賴脾胃在中，傳化精微以溉四旁，若脾胃之氣一傷，則四髒皆失其所”。可見臟腑升降的軸心在於脾胃，脾胃為人體精氣的生化之源。臟腑經絡，四肢百骸，無不仰給脾胃輸布精氣以充養。雖然其樞轉有賴肝肺之升降，而脾胃本身之升降才是主要的。前人之所以說“脾胃為後天之本”“土為萬物之母”即從臟腑升降機制脾胃起著軸心作用論的。
關於脾胃升降的病理機制，《金匱》記載：“心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳實湯主之”這是脾胃失其升降之機，飲濁得以凝聚成形的例症，仲景治以枳實湯，調其升降，斡其氣機，使“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散”。葉氏之言曰：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃以降則和，大陰溼土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥胃喜柔潤也”仲景急下存陰，其治在胃，東垣大昇陽氣，其治在脾。
華雲岫歸納葉氏脾胃的解謂：“脾胃之病，當祥辯其升降二字，蓋脾氣下陷固病，即不下陷而但不健運亦病，胃氣上逆固病，即不上逆而但不通降亦病矣”。脾胃生理功能的特點在於升清降濁，脾輸精於上，清之升也，胃傳糟粕於下，濁之降也，《內經》“青氣在下則生飱洩”，為脾氣下陷之證，“濁氣在上則生膹脹”為胃氣上逆之證，當升者降，當降者升，是為“陰陽反作”之病。
肝肺是升降的輪轉
肝從左而升，肺從右而降。肝之升也，遂其生髮之令，肺 之降也，行其收斂之權。人身精氣的生化雖以脾胃為泉源，而輸布流行卻以肝肺為樞轉。肝氣主升，把精氣上輸頭身及上竅，肺氣主降，把精氣下達於臟腑及筋骨，這樣才使氣血流行，臟腑安和。肺肝兩髒，相互制約，左升右降，合乎自然。惟肝性剛而易動易升，肺臟嬌而易痺易鬱，因而常造成“肝升太過肺降無權”以致升降失調，樞機窒塞的病理機制。
肝喜條達，肺喜舒宣而主氣機，最怕邪鬱，鬱則氣滯，如六淫外侵則肺氣鬱痺而治節不伸，七情內擾則肝氣拂逆而生機不暢。外感內傷足以影響肝肺之升降而使氣機鬱遏。王孟英以肝肺為外感內傷病審證求因的綱領。他說：“肺 主一身之表，肝主一身之裡，五氣之感，皆從肺入，七情之病必由肝起”肝氣一逆，則諸氣皆逆，治節不行則一身之氣皆滯，嘗謂“人身氣貴流行，百病皆由衍滯，設知此義，則平易之藥清淡之方每可以愈重症”
在肝升肺降之中，肝升是主要的。由於肝性剛急主動主升。在病理過程中先是“肝升太過”以致“肺降無權”。所謂“肝陽上浮則肺氣不降”，“風陽浮則治節橫斜”，由於“左強右弱”－“金不制木，木反侮金”導致有升無降或升降失調的病態。內傷雜病之繁而且苟者莫如肝病之為最。犯上則為喘，侮中則為嘔為脹，乘下則為閉為淋。
此以魏玉璜之以“肝為萬病之賊”，張魯峰以“五臟之賊”誠以肝木猶龍，變化莫測，肝臟之病較他髒為多之故。在肝病中以“犯中克土”為多見，犯胃則噁心乾嘔，脘痞不食，吐酸水延末，克脾則腹脹便溏，或不爽，肢冷肌麻，若細分之又有肝“肝乘脾”與膽乘胃之別，“乙木乘陰土”證見兩脅滿痛，少腹墜脹，立則劇而臥則舒，為肝氣上逆，脾氣下陷之證，法當“疏木培土”如逍遙散。
“甲木乘陽土”證見脘痛嘔吐，心中痛熱，氣上衝心，不飢便秘，為膽火上升，胃氣不降之病機，法當瀉木安胃，如烏梅丸。肝脾膽胃的升降失調而出現的病機是複雜的，然而不出“肝木不升則克脾土，膽木不降則克胃土”這一規律。這裡可以看出，膽隨肝逆，肝膽上升在內科的某些病起著主導作用。
肝升肺降的兩方面，不應忽視“肺主治節”“肺主清肅”即“肺降”這一方面在某一些疾病發展過程中的重要性。肝木之所以得橫逆因“金不制木，木不所畏也”。設肺金清肅之令得行，肝木相安無擾。
季楚重指出肺在升降機制中的重要環節時說：“清濁升降，皆出於肺，使太陰失治節之令，不性生氣不升，即收氣亦不降，上下不交而鬱成矣，故經雲：太陰不收，肺 氣焦滿，諸氣墳鬱，皆屬於肺…在肺不主降的病理過程中情況亦是複雜的，諸如：肝膽逆生之火，胃腑逗留之濁，樞機壅遏之熱，水飲凝滯之痰，均蜂起而作難，致病變百出。正如王氏指出：肺即不主清肅，一身之氣皆失其順降之機，針對這樣的複雜情況，王氏指出了“清肅肺胃，平瀉肝膽”的綜合措施。
心腎是升降的根本
“陰陽者天地之道也”水火是陰陽的徵兆，“氣之升降，天地之更用也”升降是陰陽的動作，因此說“造化之機，水火而已”“死生之機，升降而已”心主火而腎主水，臟腑升降以心腎為根本。祖國醫學的臟腑學說從其生理作用與病理轉歸來看，以心腎二髒為重要臟器。心為君主之官，腎是先天之本，其在生理上的作用可知；心不受邪，受邪則死，腎不可傷，受傷則危，說明其在病理轉歸上的重要作用，其所以然，是因為心腎二髒分寓水火，判別陰陽之故。
水升火降關係人的生命壽夭，這不能說不是根本問題，如“水火相濟則能生物”“水火不離，分離則死”張景丘曰：“火性本熱，使火中無水，其熱必極，熱極亡陰而萬物焦枯矣，水性本寒，使水中無火，其寒必盛，寒盛則亡陽而萬物寂滅矣”這是水火關係人的生死問題。又如“水火交，永不老”“陰精所奉其人壽，陽精所奉其人夭”腎水足則陰精上奉，水足制火，此陰精所奉而令人壽延也，腎水虧則心火獨熾，火來侮水，此陽精所降而令人壽夭也”這是水火關係人的壽夭問題。
水火升降的機制是微妙的。心本火髒在而火中有水，所謂“離中偶畫生陰”腎本水髒而水中有火，所謂“坎中奇畫生陽”火為水之主，故心氣日欲下交，水即火之源，故腎氣日欲上升，是以“水不升為病，調腎之陽，陽氣足，水氣隨之而升，火不降為病，滋腎之陰，陰氣足，火氣隨之而降”這就是水得火而升，火得水而降的道理。一般情況下“火宜在下，水宜在上，交則既濟，不交為未濟”其病理現象即為“心腎不交”或“水或火偏勝”
例如：消渴徵不交，火之勝也，水氣病之不交，水偏勝也“推而廣之，少陰病之心中煩，不得臥，火偏勝也，故用黃連阿膠湯瀉心火而滋腎水，使心腎交而煩解寐至；少陰病之脈微細，但欲寐，水偏勝也，故用真武、四逆之奮心陽、降腎濁使心腎交而脈起疲振。其它如交泰丸（黃連、肉桂）用治失眠、磁朱丸之用治內障，均從心腎著眼為交通心腎，調濟水火的著名方濟，即《靈樞》的半夏秫米湯用治“胃不和則胃不安”其所謂通其陰陽者，亦無非水飲痰濁阻滯中焦而激濁揚清，為心腎交通開避道路。或問：半夏秫米湯，明為治胃，何關乎心腎，不知心腎交通以脾胃為樞紐，試觀磁朱丸中用一味神曲之作為“黃婆媒介”（黃婆即脾胃）者其義可見。
在惡寒發熱的病象中有涉及其根本的即關乎心火與腎水，虞天明曰：“陽虛者，心經元陽虛也，其病多惡寒，責其無火也，陰虛者，腎之真陰虛也，其病多發熱，責其無水也”其根本治療應採取王太僕提出的：“寒之不寒是無水也，壯水之主以制陽光，熱之不熱是無火也，益火之源以消陰翳”的治本方法。腎為水之主，心為火之源，故取心，者不必劑以熱，但益其陽；取腎者，不必劑以寒，但強腎之陰。自張景丘等提出命門水火為真陰真陽之後，把王氏“壯水益火”之論不是分屬心腎而是統歸天命、腎的另一含義了。馮楚瞻曰：“要知平人而至於病，必由於水火二家先病，小病或由於氣血之偏，大病必由於水火之害”
心腎水火升降和其它臟器的關係，如娛東陽說：“坎水溫升，則肝木舒其疏洩之性；離火清降，則肺 金行其收斂之政”肝木得腎水的滋榮，才得遂其升發疏洩之性；肺金無心火的剋制，才得行其清洗收斂之令，這是可以理解的。又如何伯齋說：“人之臟腑以脾胃為主，蓋人之飲食皆入於胃，而運行於脾，猶地之有土也，然脾胃能化物與否？實由水火之二氣，非獨脾胃之能也，火盛則脾胃燥，水盛則脾胃溼，皆不能化物，乃生諸病”脾胃得水火的調節才能腐熟水谷，變化精微，如果水火不調過燥過溼，不僅不能化物，還能變生諸病。水火的根源在心腎，水火的調濟在相交。心腎交，水火既濟，又不僅脾胃得以生化，五臟六腑亦無不賴以安和。
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