黎小潔

慢性腎衰竭

簡稱慢性腎衰，指各種原發病或繼發性慢性腎臟病進行性進展引起GFR下降和腎功能損害，出現以代謝產物瀦留、水、電解質和酸鹼平衡紊亂為主要表現的臨床綜合徵。

臨床分期

我國將慢性腎衰竭根據腎功能損害程度分4期：腎功能代償期、腎功能失代償期、腎衰竭期和尿毒症期。

臨床表現

慢性腎衰竭起病隱匿，早期常無明顯臨床症狀或症狀不典型，當發展至腎衰竭失代償期才出現明顯症狀，尿毒症時出現多個系統的功能紊亂。

1. 水、電解質和酸鹼平衡失調：可出現水腫或脫水、高鈉或低鈉血癥、高鉀或低鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥、代謝性酸中毒等。
2. 糖、脂肪、蛋白質代謝障礙：可表現為糖耐量減低、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、蛋白質營養不良和血漿清蛋白水平降低。
3. 其他系統症狀體徵

①消化系統表現：食慾不振、惡性、嘔吐、腹脹、腹瀉，晚期病人呼出氣體中有尿味，口腔炎、口腔黏膜潰瘍、消化道黏膜糜爛、潰瘍以及上消化道出血也很常見。

②心血管系統表現：部分患者會出現高血壓、左心室肥大、心力衰竭、心包炎、動脈粥樣硬化等。

③呼吸系統表現：常表現為氣促，若發生酸中毒，可表現為深而長的呼吸。循環負荷過重、心功能不全時可發生肺水腫，部分病人發生尿毒症性胸膜炎或胸腔積液。

④血液系統表現：幾乎所有病人都有輕至中度貧血，且多為正細胞、正色素貧血，病人還有出血傾向，常表現為皮膚瘀斑、鼻出血、月經過多等。

⑤皮膚表現：皮膚瘙癢是慢性腎衰竭最常見症狀之一。

⑥神經、肌肉系統表現：會出現中樞和周圍神經病變，尿毒症期還可出現肌肉震顫、痙攣、肌無力和肌肉萎縮。

⑦內分泌失調:慢性腎衰竭時除腎臟產生的內分泌激素異常外，可出現多種內分泌功能紊亂。如性激素紊亂可有雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黃體生成素水平升高等。

⑧感染：感染是慢性腎衰竭主要死因之一，其發生於機體免疫功能低下、白細胞功能異常、淋巴細胞減少和功能障礙等有關。常見肺部感染、尿路感染和皮膚等部位感染。

預後

慢性腎衰竭為不可逆病變，病程可長達數年，發展至尿毒症時死亡率較高，透析療法或腎移植能顯著延長病人的生存時間和生存質量。病人的預後受原發疾病治療情況、是否存在加重腎損害的危險因素、血壓控制情況、營養狀況、併發症、替代治療以及病人的經濟條件等多種因素影響。

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良醫濟世

慢性腎功能不全（CRF）分為四期：腎功能不全代償期：肌酐133-177μmol/L，質血癥期：肌酐177-451μmol/L；腎功能衰竭期：肌酐451-707μmol/L。

一般來說血肌酐正常值標準為：44-133umol/L,當血肌酐超過133umol/L時意味著腎臟出現損傷，已經腎功能不全、腎衰竭。（133umol/L以上為炎症損傷期，186umol/L為腎功能損傷期，451umol/L為腎功能衰竭期，血肌酐值超過707nuol/L）為尿毒症。
腎臟衰竭的症狀有下面幾方面

腎功能衰竭患者會出現少尿，嚴重的患者尿量變少＜400或者＜100，同時會出現血尿，蛋白尿，高鉀，酸中毒，腎功能衰竭可以說分為4期：腎貯備功能下降,患者無症狀;腎功能不全代償期;腎功能失代償期(氮質血癥期),患者有乏力,食慾不振和貧血;尿毒症階段,有尿毒症症狀，所以腎功能衰竭嚴重的時候也可以解析為尿毒症期。
如何預防腎功能衰竭？

慢性病一般難以發現，特別是像慢性腎病這些疾病很多人吃虧就是缺少健康意識，不懂得去體檢血常規和尿常規，認為能吃能喝就沒病，這樣的想法會吃大虧的。預防患上腎功能衰竭還是要有好的生活習慣，少抽菸，少喝酒，少喝冰凍飲料，少大魚大肉，堅持鍛鍊，清淡飲食，按時作息，定期檢查身體。

腎判官

大家好，我是一名腎內科醫生，今天給大家介紹一下慢性腎衰竭患者常見的臨床症狀有哪些？

慢性腎衰竭（CRF）是指各種原因造成慢性進行性腎實質損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現以代謝產物瀦留，水、電解質、酸鹼平衡失調，全身各系統受累為主要表現的臨床綜合徵，最終進展甚至尿毒症，嚴重危害人類身體健康。

慢性腎臟病患者早期可以無臨床症狀，伴隨原發疾病的進展逐漸出現血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腰痛、夜尿增多等一般腎臟疾病臨床表現，以及原發疾病特有的臨床表現。並且，腎臟具有強大的代償功能，腎功能喪失75%以下時仍能保持內環境的穩定。即使慢性腎衰竭患者早期也常無明顯臨床症狀，大多數患者常常因應激狀態引起腎功能急劇惡化或直到晚期大部分腎功能喪失後才出現慢性腎衰竭的臨床症狀。主要包括：

(1)胃腸道症狀：食慾減退和晨起噁心、嘔吐是常見的早期表現。晚期患者胃腸道的任何部位都可出現黏膜糜爛、潰瘍，而發生胃腸道出血。

(2)心血管系統症狀：高血壓、左心室肥大或擴張型心肌病、冠狀動脈粥樣硬化和周圍血管病、充血性心力衰竭、心包炎以及各種心律失常。

(3)血液系統症狀：貧血是常見的臨床表現，鼻衄、月經量增多、術後傷口出血，胃腸道出血及皮膚瘀斑，嚴重者可出現心包、顱內出血。

(4)呼吸系統症狀：臨床上表現為彌散功能障礙和肺活量減少。約15%~20%患者可發生尿毒症性胸膜炎。伴隨鈣、磷代謝障礙可發生肺轉移性鈣化，臨床表現為肺功能減退。

(5)神經肌肉症狀：表現為中樞神經系統功能紊亂(尿毒症性腦病)和周圍神經病變。

(6)皮膚表現：瘙癢是尿毒症常見的難治性併發症。

(7)骨礦物質代謝異常症狀：骨質疏鬆、骨硬化及骨軟化症，維生素D缺乏，繼發性甲狀旁腺功能亢進症以及血管和(或)軟組織轉移性鈣化。

(8)內分泌代謝紊亂症狀：甲狀腺功能低下的臨床表現，雌激素、雄激素水平降低，促卵泡激素和黃體生成素水平升高，高催乳素血癥以及胰島素抵抗。

(9)感染：臨床上可表現為呼吸系統、泌尿系統及皮膚等部位各種感染，是CKD患者重要的死亡原因。

(10)代謝性酸中毒：長期的代謝性酸中毒能加重CKD患者的營養不良、腎性骨病及心血管併發症，嚴重的代謝性酸中毒是慢性腎衰竭患者的重要死亡原因。

(11)水、電解質平衡失調：水鈉瀦留引發的水腫，高鈉血癥、低鈉血癥、高鉀血癥、低鉀血癥、低鈣血癥及高磷血癥引起的各種臨床表現。

腎病科齊醫生

慢性腎功能衰竭有什麼症狀？如何預防？慢性腎功能衰竭通常分為四個階段，腎功能不全代償期，這個階段通常沒有什麼症狀。第二個階段腎功能不全失代償期，這個階段通常會出現一些消化道的症狀以及貧血的狀況。第三個階段為腎功能衰竭期，這個階段通常表現為水電解質的紊亂和酸鹼度的失衡，還有一些系統受累的響應症狀，最後一個階段是腎功能衰竭終末期，這個時期也是尿毒症晚期，通常表現為，貧血／噁心／嘔吐／以及嚴重的水及電解質紊亂等症狀。

如果有以上症狀的問題，一定要注意，很多人無法在初期發現慢性腎功能的問題，因為前期通常沒有什麼症狀。所以，每年的體檢就顯得特別的重要，從體檢的指標上可以看出腎功能的指標是否正常，如果發現有不正常，可以及時就醫進行排查，及時干預，避免更嚴重的問題發生。

那麼對於慢性腎功能衰竭的問題，應該如何預防呢？導致慢性腎衰竭的主要因素危險因素有很多如：高血糖／高血壓／蛋白尿／低蛋白血癥／吸菸／貧血／高脂血症／高同型半胱氨酸血癥／老年／營養不良／等等。因此，首先要注意的就是控制血壓／血壓以及要注意平時調節血脂，還要戒菸限酒，另外還需要注意飲食的均衡，均衡的營養也是預防慢性腎衰的主要因素之一。另外，營養不良和貧血也是導致慢性腎衰竭的因素之一，那麼對於極端減肥的人，也需要注意慢性腎功能衰竭的問題。同時要注意每天充足的主食以及蛋白質。

心理營養師程偉華

慢性腎衰竭為各種慢性腎臟病持續進展的共同結局，高發年齡段為40~50歲。

一、水、電解質代謝紊亂

• 代謝性酸中毒：輕度代謝性酸中毒患者可以耐受，較為嚴重的代謝性酸中毒可出現食慾不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等。
  

• 水、鈉代謝紊亂：表現為皮下水腫或體腔積液、血壓升高、腦水腫、左心衰竭等。

• 高鉀血癥、高磷血癥、高鎂血癥、低鈣血癥等。

二、營養物質代謝紊亂

• 糖耐量減低：表現為空腹血糖或餐後血糖水平升高。
  

• 高脂血症：高甘油三酯血癥比較常見，少數患者表現為高膽固醇血癥。

• 蛋白質代謝紊亂：蛋白質代謝產物蓄積，白蛋白、必需氨基酸水平下降等。

• 維生素代謝紊亂：如維生素A水平升高、維生素B6及葉酸缺乏等。

三、心血管系統表現

• 高血壓
  

• 心力衰竭：腎衰竭發展為尿毒症期後引發心力衰竭的概率可達70%。

• 尿毒症性心肌病

• 心包病變：可出現心包積液甚至心包壓塞，也可出現心包炎表現。

• 血管鈣化和動脈粥樣硬化

四、呼吸系統表現

氣短、氣促、呼吸深長、肺水腫、胸腔積液等。

五、胃腸道症狀

食慾不振、噁心、嘔吐、口腔有尿味，也可見消化道出血表現。

六、血液系統表現

貧血常見，缺鐵、營養不良，出血傾向，輕者皮下或粘膜出血點、瘀斑，重者發生胃腸道出血、腦出血。

七、骨骼病變

• 高轉化性骨病：骨鹽溶解、骨膠原基質破壞、肋骨骨折、骨骼囊樣缺損、骨質疏鬆等。
  

• 骨再生不良

• 骨軟化症：脊柱和骨盆表現較為突出，可有骨骼變形。

八、神經肌肉系統症狀

失眠、注意力不集中、性格改變、抑鬱、記憶力減退、肢端襪套樣分佈的感覺喪失、肌萎縮、肌無力等等。

九、內分泌功能紊亂

如泌乳素、促黑素、促黃體生成素、促卵泡激素等水平升高，甲狀旁腺功能亢進、性功能減退等。

小小西瓜——為您的健康保駕護航！

小小西西瓜

慢性腎衰竭是所有腎臟病發展到一定階段的最後結局。

主要是腎小球濾過率的變化。隨腎小球濾過率的下降，病人常出現噁心，嘔吐，貧血，頭痛，頭暈，心慌，胸悶，乏力，納差，尿蛋白，血尿，少尿，無尿及電解質紊亂，代謝性酸中毒等等。

嚴重者可出現尿毒症性腦病，尿毒症性肺炎，尿毒症性心臟病，尿毒症性腸炎等。

很多出現繼發性甲旁亢。

有些常因感染，心衰，多臟器衰竭而死亡。

所以，我們如果早期發現了上述症狀，一定要儘早就診，儘早治療。

當發生了腎衰疾病，也請您不要驚慌，要及早看醫生，配合好醫生醫囑，根據不同時期，給予完善的非替代治療或者替代治療。

非替代治療包括一般治療及藥物治療。一般治療主要是飲食控制及治療原發病。藥物治療主要是積極控制血壓，改善腎血流量，糾正高磷低鈣，糾正酸中毒，糾正腎性貧血，糾正腎性骨病，糾正心功能，控制感染等等。

替代治療主要是指血液透析，腹膜透析，腎移植。

以上治療都能夠緩解病情，提高病人生活質量，延長病人壽命，減少致殘率及致死率！

所以，即使不幸得了這種疾病，也請您增強戰勝疾病的勇氣，千萬不要自暴自棄。

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慢性腎衰(chronic renal failure, CRF)，通常是由各種慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)發展而成，是各種慢性進行性腎損傷，至健全腎單位逐漸減少，腎功能逐步減退而衰竭的病理過程。CRF：CKD-腎功能不全-腎功能衰竭，臨床通常分為四期：

I 期：腎功能代償期，腎小球濾過率eGFR≥正常值的50% (60~90ml/min/1.73m2)，血尿氮(BUN)及血肌酐(SCr)不高，或輕度升高，SCr：133～177μmol/L(1.5~2mg/dL)，屬尿毒症前期，機體代謝尚處於平衡，內環境基本正常。此時，除原發CKD症狀外，多無特異臨床症狀，或可能有泡沫尿，血尿，晨起眼瞼浮腫，傍晚雙下肢浮腫，血壓升高，乏力，腰疼等。

II 期：腎功能不全期，eGFR<正常值50%(20~60ml/min/1.73m2)，SCr>177μmol/L(2mg/dL)，BUN>7.0mmol/L(20mg/dL)，此時，酸性代謝產物開始在體內瀦留，進入尿毒症初期，機體內環境開始改變，水電、酸鹼平衡開始紊亂，物質代謝受到影響，常見臨床症狀有：尿量改變，少尿或多尿，夜尿增多，浮腫加重；食慾不振，腹脹，噁心；血壓升高；貧血，頭暈乏力，易疲勞等。

III 期：腎功能衰竭期，eGFR：10～20ml/min/1.73m2，BUN> 17.9mmol/L(50mg/dL)，SCr>442μmol/L(5mg/dL)，進入尿毒症中期，酸性代謝產物在體內堆積，代謝性酸中毒，水、電解質紊亂，鈣、磷等物質代謝障礙等為主要的病理特徵。此時的臨床表現主要是：

1.水、電解質紊亂

(1) 脫水或體液瀦留：脫水，表現為口乾舌燥，口唇乾裂，眼窩深陷，皮膚乾燥搔癢等；體液瀦留，血容量增加，可表現為水腫，甚或胸、腹水，高血壓，心力衰竭，甚至發生肺水腫、腦水腫等。

(2) 低鈉、高鈉血癥：低鈉血癥，表現為乏力、厭食，重者可出現低血壓，甚至昏迷；高鈉血癥，水、鈉瀦留，發生或加重高血壓，水腫和心力衰竭等。

(3) 高鉀、低鉀血癥：高鉀血癥，表現為嗜睡，心律失常，甚至心跳驟停；低鉀血癥，表現為疲勞、肌無力、腹脹、肢體癱瘓，重者發生嚴重心律失常和呼吸肌、心肌麻痺。

(4) 高鎂血癥：症狀為乏力，皮膚潮紅灼熱，嚴重者可能出現呼吸肌、心肌麻痺。

2.物質代謝障礙：

(1) 鈣磷比例失調，低血鈣，高血磷：低鈣血癥，通常無症狀，或可出現手足抽搐；高磷血癥，血鈣磷乘積改變，易發生腎性骨病、轉移性鈣化等，出現骨關節疼痛、功能障礙。

(2) 負氮平衡，必需氨基酸水平較低，蛋白合成障礙，蛋白營養不足，機體修復能力、抵抗能力低下。

(3) 空腹血糖正常或偏低，糖耐量減退，能量代謝障礙，易於疲勞乏力，體力不支。

(4) 脂質代謝障礙，膽固醇、甘油三酯異常升高，特別是低密度脂蛋白膽固醇升高明顯，使腎衰患者心、腦血管病發病率增高，心、腦血管事件多發。

3.酸鹼平衡失調：代謝性酸中毒是此期慢性腎衰時病理特點之一，輕度代謝性酸中毒可無症狀；重度酸中毒時，血PH值明顯下降，陰離子間隙明顯升高，多表現為疲乏無力，厭食、噁心、嘔吐、腹痛，頭痛、煩躁或嗜睡，胸悶、庫氏(深而長)呼吸；嚴重者可昏迷、心力衰竭、休克、血壓下降、呼吸麻痺、心跳停止。

IV期：腎功能衰竭晚期，eGFR<10ml/min/1.73m2，SCr> 707 μmol/L(8mg/dL)，屬尿毒症終末期，大量酸性代謝產物在血液中堆積，水電紊亂、酸中毒進一步加重，物質代謝進一步紊亂，嚴重影響機體各系統正常功能，臨床以多系統功能障礙為特點：

1.消化系統：消化症狀在腎衰患者較早出現，也最為常見，並隨病情進展逐步加劇。早期多為食慾不振，上腹飽脹，厭食，之後出現噁心、嘔吐、呃逆、腹瀉及消化道出血等。

2.呼吸系統：代謝性酸中毒時常有氣促，庫氏(Kussmaul)呼吸(深長呼吸)，代謝產物瀦留、免疫功能低下，易合併呼吸系統感染，表現為支氣管炎、肺炎、胸膜炎合併胸腔積液，間質性肺炎也較為常見，X-ray檢查，典型者肺門兩側蝴蝶狀陰影—尿毒症肺。

3.循環系統：(1) 高血壓甚為常見，腎衰早期即可出現，程度可輕重不等，一般收縮壓和舒張壓均升高，重者發生高血壓腦病；(2) 尿毒症嚴重時，常發生的心包炎—尿毒症性心包炎，表現為劇烈左胸痛，常有心包摩擦音，嚴重者可發生心包填塞；(3) 尿毒症性心肌病，IV期腎衰患者中常有發生，臨床表現為心臟擴大、各種心律失常和充血性心力衰竭等；(4) 心力衰竭，為尿毒症常見死因之一，與容量過度負荷、高血壓、心肌病、心律失常、嚴重貧血等有關；(5) 慢性腎衰，脂代謝紊亂、動脈粥樣硬化，心血管病發生率較高。

4.神經系統：慢性腎功能衰竭，多種代謝產物有神經毒性，加以其它多種綜合因素，常引起各種精神及神經症狀：意識障礙，抽搐，撲翼震顫，肌陣攣；周圍神經病：如不安腿(restless leg syndrome)，感覺異常，麻木、蟻行感，植物神經症狀。尿毒症腦病：思維不集中，失眠或嗜睡，晚期有驚厥及癲癇發作，腦電圖異常，腦脊液檢查蛋白增加等。

5.造血系統：(1)當血清肌酐大於309.4μmoL/L(3.5mg/dL)時，絕大多數患者有骨髓抑制，出現貧血，一般為正常形態、正色素性貧血，貧血程度隨腎功能惡化而加劇。(2)出血也極為常見，表現為皮下出血、鼻衄、月經過多及消化道出血等。(3) 白細胞計數可正常，部分病例可有粒細胞或淋巴細胞減少，抵抗力低下，易繼發感染。

6.肌肉、骨骼系統：(1) 尿毒症性肌病，以近端肌肉受累常見。(2) 腎性骨病，包括腎性佝僂病、腎性骨軟化症、纖維性骨炎、骨質疏鬆、骨硬化、轉移性鈣化等。表現為骨骼痛，行走不便。

7.皮膚表現：(1) 患者面色萎黃、晦滯、眼瞼浮腫—尿毒症面容。(2)皮膚乾燥、脫屑、無光澤、色素沉著；頑固性皮膚騷癢；有時出現皮下出血、瘀斑；騷癢抓撓及抵抗力低下，易致皮膚化膿性感染。

8.免疫功能低下：外周血淋巴細胞數減少，多種淋巴細胞亞群分佈和功能異常。免疫球蛋白產生不足，機體免疫功能低下，易合併呼吸、泌尿系和皮膚感染，且較容易發展成敗血症。

9.內分泌功能障礙：腎素-血管緊張素、泌乳素及胃泌素分泌過多，表現為高血壓，乳腺增生，胃腸功能紊亂等；促甲狀腺素、睪丸素、皮質醇偏低，甲狀腺、性腺功能低下，男性出現性慾缺乏和陽萎，女性腎衰晚期可出現閉經、不孕。胰島素、高血糖素及甲狀旁腺素等在腎衰時其作用可延長，能量代謝障礙，表現為體力不支，乏力疲勞等。

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導讀：慢性腎病一般都會悄無聲息的發展，一旦身體有了明顯症狀後，治療起來往往很難，而且腎病發展迅速，腎病發病察覺時多數已經發展到晚期腎功能不全，甚至於尿毒症，那麼慢性腎衰竭有哪些症狀呢？

1.消化系統：表現厭食、噁心、嘔吐、腹瀉、消化道出血等；2.精神神經系統：表現精神萎靡不振，頭暈，頭痛，記憶力減退，失眠，四肢麻木及癢痛式的“不安寧腿”綜合徵，並可有嗅覺異常，排尿困難等，嚴重者可昏迷；3.心血管系統：常有高血壓，心力衰竭，心悸，氣喘不能平臥，心律失常，嚴重者可出現心包積液，甚至發生心包填塞；4.造血系統：表現嚴重貧血，晚期可有各器官出血傾向；5.呼吸系統：呼出的氣體有尿味，可出現代謝性酸中毒的呼吸；6.皮膚表現：乾燥，脫屑，無光澤，並可有黑色素沉著致皮膚較黑，皮膚瘙癢，也可以有水腫，皮膚感染等；7.骨骼系統：可出現腎性骨病，表現骨關節疼痛；8.免疫系統功能低下：易繼發各種感染，如支氣管炎，肺炎，胸膜炎，皮膚癤腫，泌尿系統感染等。腎衰竭可分為急性腎衰竭及慢性腎衰竭，急性腎衰竭的病情進展快速，而慢性腎衰竭主要原因為長期的腎臟病變，隨著時間及疾病的進行，腎臟的功能逐漸下降，造成腎衰竭的發生。

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慢性腎衰竭指發生在各種慢性腎臟疾病基礎上，由於腎單位和功能嚴 重損害，以致體內代謝產物瀦留、水電解質及酸鹼平衡失調、內分泌功能 紊亂的一種綜合徵，是腎臟及與腎臟有關疾病的最終歸宿。目前慢性腎衰 竭已成為繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病後嚴重危害人類健康的一種危重 疾病，其病理變化多不易逆轉，且呈進行性加重，預後差，病死率極高。 據國際腎臟病協會統計，本病自然人群年發病率為98～198人/百萬人 口，美國1999年資料顯示，終末期腎病的新發病率約為315人/百萬人口。 而我國終末期腎衰的發病率據部分地區不完全統計約為568人/百萬人口。 隨著人口老齡化，高血壓、糖尿病等病發病率的上升，慢性腎衰竭在我國 的發病呈上升趨勢。

慢性腎衰竭是多種原發或繼發慢性腎臟病的最終結局。不同國家、地 區和種族，導致腎衰竭的原發病不盡相同。在我國，慢性腎小球腎炎仍是 導致慢性腎衰竭的首要病因，其次為高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、 狼瘡性腎炎、多囊腎等。但近年來糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化導致 的終末期腎病有逐年增加的趨勢;而在發達國家，糖尿病腎病是導致終末 期腎病的第一位原因。慢性腎衰竭時腎臟的特徵性變化主要為雙腎體積縮 小，病理特徵為腎小球硬化及腎間質纖維化。目前導致慢性腎衰竭進展的 機制有多種假說，如腎實質減少與健存腎單位血流動力學改變，矯枉失 衡，脂代謝紊亂，腎小管高代謝，腎素-血管緊張素-醛固酮系統的作用， 蛋白尿對腎臟的損傷及尿毒症毒素的毒性作用等，腎功能損害進展是上述 多種機制綜合作用的結果。

慢性腎衰竭臨床分期：國內根據1992年6月 《中華內科雜誌》編委 會腎病專業組制定的慢性腎功能不全的分期標準，將慢性腎衰竭分為4期 (表5)：

表5 《中華內科雜誌》編委會腎病專業組制定的慢性腎衰竭分期

慢性腎衰竭臨床表現多種多樣，與導致患者腎衰竭的原發病及腎衰竭 程度相關。一般原發病為腎小球疾病者多表現為蛋白尿、血尿、水腫及高 血壓，而腎小管間質疾病則更易出現嚴重貧血、夜尿增多、代謝性酸中毒等。

慢性腎衰竭主要表現為各種代謝障礙及因毒性代謝產物瀦留而產生的 各系統症狀。早期患者常無明顯臨床症狀或僅有原發病的症狀，隨著腎功 能損害的進展，臨床症狀越來越多，逐漸出現全身多系統受損的表現，涉 及消化、心血管、血液、呼吸、神經、骨骼肌肉等各系統及水、電解質、 酸鹼平衡紊亂等多方面。其中消化系統症狀出現最早且最突出，常見食慾 減退、噁心嘔吐、呃逆等，也是患者就診的主要原因之一。心血管系統常 見高血壓、左心室肥厚、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、尿毒症性心包炎、 心律失常、心功能衰竭等，如80%～90%的終末期腎衰患者都伴有高血 壓。心血管疾病已成為慢性腎衰竭患者死亡的主要原因之一。血液系統常 見貧血及出血，如胃腸道出血、皮膚瘀斑，月經量增多，鼻衄齒衄，嚴重 者可見顱內出血。部分患者可出現肺水腫、尿毒症性胸膜炎等呼吸系統症 狀。神經肌肉病變常見尿毒症腦病，如嗜睡、失眠、抽搐、幻覺、癲癇發作、 昏迷及不安腿綜合徵等。而水、電解質、酸鹼平衡失調常表現為代謝性酸 中毒、低鈣、高鉀、高磷血癥等。此外，皮膚瘙癢、腎性骨病和腎性骨營 養不良亦較常見。慢性腎衰竭患者因免疫功能低下易合併呼吸系統、泌尿 系統及皮膚等部位感染。

【診斷與鑑別診斷】

1.明確存在腎衰竭。腎小球濾過率降低，血清肌酐、尿素氮升高，伴 有貧血、酸中毒，可有水、電解質紊亂，部分患者可有尿毒症症狀。

2.鑑別是急性腎衰竭還是慢性腎衰竭。有慢性腎臟病史，並有貧血， 超聲檢查可見雙腎縮小 (由糖尿病腎病、腎澱粉變變性及多囊腎等病所發 生的慢性腎衰竭其腎臟體積不縮小，甚至增大)，高磷低鈣血癥伴有甲狀 旁腺功能亢進等提示慢性腎衰竭。

3.明確是否有引起腎功能惡化的可逆因素。如高血壓、高血脂、水、 電解質及酸鹼平衡紊亂、高尿酸、腎毒性藥物應用等。

4.明確慢性腎衰竭的程度，如上表所述。

5.明確引起慢性腎衰竭的病理及腎損害的程度，需腎活檢。但腎衰 竭較重、體質較虛弱、年齡過大者不易做腎穿刺病理活檢。

【中醫論述及診治】

(一)病因病機

中醫學無慢性腎衰竭之名，據其臨床表現，約屬於中醫水腫、關格、 癃閉、腎風、溺毒等病證的範疇，前四種病名在 《黃帝內經》中已有記述。 對於關格的臨床表現，歷代醫家論述頗多。如明·李中梓在 《證治匯補》 中講到 “既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦， 正氣不得升降，所以關應下而小便閉，格應上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日 即死，最為危候。” 明確指出關格病的病機、主症及預後。慢性腎衰竭患者， 尤其是進入尿毒症期時，大都有少尿甚至無尿的症狀，類似於中醫學的癃 閉。張景嶽 《景嶽全書·癃閉》 日：“小水不通是為癃閉，此最危最急症也。 水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及 上焦則為喘，數日不通，則奔迫難堪，必致危殆。”慢性腎衰竭患者尿毒 症期會出現神經系統損害，與中醫學 “溺毒” 的描述極為相似。清·何廉 臣 《重訂廣溫熱論》中指出：“溺毒入血……血毒上腦之候，頭痛而暈，視 物矇矓，耳鳴耳聾，噁心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝發癲癇狀，甚或神 昏驚厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，間有黑點。”這裡所述的 “溺 毒”，既是病因也是病證。在 《內經》理論指導下，經歷代醫家在實踐中 不斷補充發揮，對本病的病因病機、證候、治療、預後等諸方面的認識漸 趨成熟、完善。本人結合自己臨床實踐，認為該病源於各有關腎臟病遷延 日久之後，邪留正虛，陰陽氣血虧虛以致衰敗，病情由輕至重，複雜多變， 甚至危殆。該病發病機理複雜，症候變化多端。病變主要涉及腎、脾、肺 三髒，如發展深重可累及三焦、胃、腸、肝、膽、心包及心臟等臟腑的功 能失調。病因有內因和外因之分。內因以脾臟虛弱，腎元虧虛為主，外因 責之於外邪，飲食、勞倦、情志等，外因常使病情加重、惡化，甚而危亡。 本病為正虛邪實之證。正虛方面有氣、血、陰、陽虛損之別，而脾腎兩髒 虛損貫穿疾病始終，在邪實方面有風、寒、溼、熱、痰飲、瘀血、氣滯之 不同。而寒熱錯雜、虛實互見是其病理特徵。該病早、中期治療有效，晚 期治療較為棘手。

(二)辨證論治

慢性腎衰竭臨床症狀紛雜，變化多端，預後較差，西醫學認為其病理 損害是慢性進行性和不可逆轉的。中醫學認為本病雖然病情嚴重，但只要 認真辨證施治仍可使部分患者病情有所好轉，腎功能改善，明顯延緩病情 發展，甚至腎功能恢復正常，病情完全緩解和康復。本病的病機錯雜，虛 實互見，寒熱交錯，辨證施治的思路和方法，應注重下述幾點：①扶正。 首重益氣溫陽，次為滋陰養血。②達邪。先當降濁通便，再重宣肺化瘀。 ③調中。宜用辛開苦降，同時疏調三焦。④復原。堅持亦調亦補，重視調 攝適宜。內服藥物及灌腸、藥浴等各個治法適當結合運用。茲分述其分型 辨證論治如下。

1.脾腎陽虛，溼熱中阻

症狀：畏寒怯冷， 面色㿠白或晦暗， 四肢不溫， 亦有僅背部惡寒或腰 部冷冰酸困，神疲乏力，聲息低沉，唇甲色淡，納呆嘔惡，口苦，心中煩 熱或急躁易怒，腹脹，浮腫，尿少尿閉，夜尿量多。舌質淡胖邊有齒痕， 脈沉細弱。

治法：寒熱並用，溫腎健脾，利溼降濁。

方藥：溫陽降濁湯 (自擬方)。茯苓15g，白朮12g，制附片9g (先煎)， 白芍12g，西洋參6g，生薑10g，黃連4.5g，蘇葉9g，豬苓15g，澤瀉 15g，懷牛膝15g。每日1劑，水煎服。

隨症化裁：

(1)尿蛋白較多，乏力明顯，加芡實30g，黃芪30g，以補氣攝精。

(2)腰部冷痛或畏寒肢冷甚者，加乾薑8g，桂枝8g，以增溫補腎脾 陽氣和散寒之力。

(3)腹脹，大便不通者，加虎杖12g，酒軍8g (後下)，蒲公英20g， 以洩濁通便。

(4)水腫較重，小便不利，加車前草20g，桂枝10g;兼胸滿氣喘者， 加葶藶子15g，澤蘭15g，以通陽瀉肺，利水消腫。

(5)夜尿頻多清長，加芡實30g，炒山藥20g，以補益腎脾，固攝下元。

2.肝腎陰虧，濁邪內蘊

症狀：噁心嘔吐，耳鳴頭暈，血壓偏高，小便短少，煩躁不安，手足心熱， 口舌乾燥。舌紅或絳，舌下絡脈紫暗怒張，脈弦細澀或沉數。若肝血虧虛， 尚可見面色萎黃，唇甲色淡，舌質淡白，皮膚乾燥脫屑，頭暈心悸，多夢 少寐;女子可有月經色淡，量少衍期或閉經，脈多沉細數無力。

治法：滋陰養血，解毒和中。

方藥：滋陰降濁湯 (自擬方)。西洋參6g，生地15g，旱蓮草15g，女 貞子15g，白朮12g，茯苓15g，黃連5g，蘇葉10g，丹參20g，澤蘭15g， 草決明15g，鉤藤15g。每日1劑，水煎服。

隨症化裁：

(1) 眩暈、頭痛，血壓過高者，加桑寄生15g，白菊花12g，杜仲 15g，以益腎平肝降壓。

(2) 舌質紅，口乾，加麥冬12g，五味子10g，石斛12g，以養陰生津。

(3)貧血較甚者，加黃芪35g，當歸15g，以補氣養血。

(4)大便秘結或不暢利，加大黃10g (後下)，蒲公英20g，以清熱洩 濁通便。

(5) 胸悶氣短、心悸，水腫者，加葶藶子15g，天冬12g，車前子 18g，以瀉肺養心利水。

3.三焦壅滯，氣化不行

症狀：面色少華，頭暈乏力，尿少，面浮肢腫，納呆，噁心嘔吐，脘 腹脹滿，大便不暢或乾結，重者可伴有咳嗽氣喘，或心悸氣短，或眩暈耳鳴。 舌淡暗或有瘀斑、苔白，脈弦細或沉澀。

治法：疏利三焦，益腎降濁。

方藥：疏利降濁湯 (自擬方)。柴胡15g，黃芩12g，姜半夏12g，西 洋參6g，茯苓15g，豬苓15g，桂枝8g，白朮12g，澤瀉12g，大黃8g (後 下)，附子8g (先煎)，丹參20g，莪術10g，虎杖12g。

隨症化裁：

(1) 納差，噁心嘔吐較甚，脘腹脹滿，加陳皮10g，砂仁8g，黃連 4g，藿香10g，乾薑8g，以理氣寬中，辛開苦降。

(2) 不汗出，皮膚瘙癢，小便不利，加紫蘇葉10g，防風10g，白蒺 藜15g，車前子15g，以疏風利溼止癢。

(3)足脛痙攣、疼痛者，加木瓜12g，川牛膝15g，白芍15g，以補肝腎， 舒筋緩攣。

(4)頭暈耳鳴甚者，加懷牛膝15g，制首烏15g，天麻12g，以養血益腎， 潛陽息風。

4.濁瘀互結，邪盛正衰

症狀：神疲懶言，畏寒怕冷，四肢不溫，噁心嘔吐，面肢浮腫，皮膚 瘙癢，大便秘結或色黑，小便不利，腰及少腹疼痛，煩躁不安，面色萎黃 晦暗，舌質暗紅或紫紅，或有瘀點瘀斑，脈沉細或沉澀無力。

治法：溫陽益氣，逐瘀洩濁，佐以滋陰清熱。

方藥：桃核承氣湯化裁。桃仁12g，大黃10g (後下)，桂枝10g，炙 甘草6g，黃芪40g，黨參15g，制附片10g (先煎)，澤瀉12g，白朮12g， 茯苓15g，陳皮10g，白蒺藜15g。

隨症化裁：

(1)腰部刺痛，胸脅時痛，舌質紫暗，或舌上有紫紋、紫斑，脈沉澀 者，加丹參20g，川芎12g，川牛膝15g，以增活血化瘀之力。

(2)如兼見鼻衄齒衄，吐血或便血、咯血，減少桂枝、制附片用量， 出血較多者可暫去桂枝，加側柏葉30g，炒地榆15g，仙鶴草20g，三七粉 5g (沖服)，以止血兼化瘀，使血止而不留瘀。

5.中藥成藥及外治法

(1)蟲草健腎寶膠囊 (本院自制中成藥)：由冬蟲夏草和西洋參等精 制而成，功能補腎益氣，促進腎組織損傷修復。每次服3～4粒，每日服 3次。上述各證均可配合應用。

(2) 益腎降濁灌腸液 (自擬方)：由女貞子15g，制附片10g，大黃 15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，赤芍15g，蒲公英20g，丹參20g組成， 功能補益腎氣，化瘀降濁。濃煎後保留灌腸，每日或隔日1次。上述各證 有大便秘結不暢，正衰不甚者，可酌用。

(3) 中藥藥浴法：由麻黃20g，防風20g，羌活15g，蒼朮15g，六月 雪20g，腎茶30g，桂枝15g組成。皮膚瘙癢者加荊芥15g，白蒺藜20g。 水煎2次，濾取藥液加溫開水適量，傾入浴盆，令患者泡洗。體虛甚、汗 多及心衰、神昏、血壓過高者勿用。一般腎衰患者浴後得汗，小便通利， 腎功指標可有好轉。

(一)積極治療基礎疾病，消除可引起腎衰竭加重與惡化的因素

合理、有效地治療基礎疾病和去除引起腎功能惡化的可逆因素，是 治療慢性腎衰竭的基礎，也是有效延緩腎衰竭進展、保護腎功能的關鍵。 一些原發病仍有治療價值，如活動性指數高的自身免疫性疾病，合理地 應用免疫抑制劑治療後，疾病活動控制，腎功能會有所改善。而基礎疾 病難於治療逆轉的，也應積極尋找並糾正消除使腎衰加重的可逆因素， 這可使腎功能獲得改善。如糾正血容量不足，控制感染，糾正心衰，控 制高血壓，避免應用腎毒性藥物及戒菸和烈性酒等。

營養治療是慢性腎衰竭治療的基礎，也是最重要的措施之一。主要是 低蛋白飲食，根據腎功能分期不同，蛋白質攝入量不同，0.8～0.4g/(kg·d)。 要求攝入的蛋白質中50%以上為高生物效價的優質蛋白質 (蛋、奶、魚、 瘦肉等)。為避免長期低蛋白飲食引起的營養不良，可加用複方α酮酸片。 在低蛋白飲食的同時，應保證充足的熱量攝入，以減少蛋白分解。

1.降壓治療 理想的血壓控制可減少蛋白尿，延緩腎衰竭進 展，而且還可保護心腦等靶器官，降低患者死亡率。降壓目標：尿蛋白 >1.0g/24h者，血壓應控制在<125/75mmHg;尿蛋白<1.0g/24h者，血 壓<130/80mmHg。降壓藥物的選擇有血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI， 如貝那普利、福辛普利等) 和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 (ARB，如纈沙坦、 厄貝沙坦等)、鈣離子通道阻滯劑 (CCB，如氨氯地平、非洛地平等)、β 受體阻滯劑等。ACEI和ARB初用期間應密切監測腎功能變化和血鉀水平。 CRF患者常需聯合用藥才能有效控制血壓，其中以ACEI(或ARB) 聯合 CCB是臨床上最常用的聯合方式。

2.腎性貧血治療 貧血治療目標：Hb110～120g/L，HCT0.37～0.49g/L。 具體措施：重組人促紅細胞生成素，初始劑量50U/kg，每週三次，皮下注射， 根據Hb水平調整用量。補充葉酸5～10mg/d，分2～3次口服。補充鐵劑， 口服鐵劑(硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵等)，口服無效或不能口服者，可靜脈補鐵， 靜滴蔗糖鐵。根據轉鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白水平調整靜脈補鐵量。

3.腎性骨病治療 對於高轉化性骨病，首先控制血磷，低磷飲食， 並口服磷結合劑如碳酸鈣、氫氧化鋁凝膠等;合理使用活性維生素D，維 持正常血鈣水平，抑制甲狀旁腺激素功能亢進。低轉化性骨病多發生在高 轉化性骨病的後期，主要是預防鋁中毒，合理使用活性維生素D，合理使 用鈣劑，避免高血鈣。

4.糾正水電解質酸鹼平衡紊亂 根據水腫、尿量、血壓情況調節水 分和鹽的攝入。出現水鈉瀦留，尿少，高血壓時給予利尿劑。無水腫情況 下不限制水分攝入。

慢性腎衰竭患者常出現代謝性酸中毒，可給予碳酸氫鈉3～10g/d， 分3次口服;若屬嚴重酸中毒則應靜脈滴注碳酸氫鈉。

腎衰竭患者亦常出現高鉀血癥，首先應適當限制鉀的攝入，當血清鉀 >6.5mmol/L，可予靜滴碳酸氫鈉，應用利尿劑，並根據情況使用葡萄糖 加胰島素和 (或)靜推葡萄糖酸鈣等。嚴重高鉀血癥難以糾正者應給予血 液透析。對於利尿過度，食納少而出現低鉀血癥者，應根據血鉀水平，給 予口服補鉀，嚴重者靜脈補鉀。

適用於尿毒症終末期 (即慢性腎臟病5期)。替代療法包括血液淨化 和腎臟移植。血液淨化方式有血液透析、血液濾過和腹膜透析。選擇何種 治療方式應根據患者原發病、生活狀況、患者及家屬的意願、患者所在當 地醫療條件等因素綜合考慮。

【驗案舉隅】

(一)慢性腎衰竭失代償期

劉某，男，58歲，工人。1998年2月2日初診。

病史：浮腫10餘年，加重近1個月，伴呃逆，噁心嘔吐。患者10餘 年來即有面肢浮腫，時起時消，未引起重視，亦未做系統檢查和治療。 20多天前突然浮腫加重，面目四肢及全身皆腫，小便不利，大便乾燥， 且較前增加呃逆頻作，噁心嘔吐較甚，食慾減退，乏困懶言。經當地地 區醫院診治，發現其血壓170/100mmHg，腎功能不正常，尿常規檢查有 蛋白 (++)，遂給予西藥對症治療，效不顯，動員做血液透析，患者拒絕， 特來我院求治。

症狀：查患者顏面、眼瞼浮腫明顯，下肢腫脹按之如泥，脘腹脹滿， 呃逆頻頻，時而噁心嘔吐，食慾不振，氣短懶言，行動須人扶助，小便黃少， 大便乾燥。脈弦數，舌質淡紅、苔白厚，面色蒼黃少華，唇甲色淡。血壓 170/100mmHg，腎功能檢驗：血肌酐374.9μmol/L，尿素氮11.5mmol/L， 二氧化碳結合力20.1mmol/L，尿酸428.1μmol/L。尿常規：蛋白 (++)、 潛血 (++)。診斷為慢性腎小球腎炎，併發腎性高血壓、慢性腎功能不全 失代償期。

辨證：病屬水腫日久發展為關格證。肺脾腎三髒虧虛，治節失權，關 門不利，溼熱瘀滯內遏，三焦氣化失司。

治法：先益氣和中，降逆止嘔，疏利二便，佐以固腎。

方藥：西洋參5g，柴胡12g，黃連4g，蘇葉9g，川樸12g，炙旋覆 花10g，赭石18g，茯苓15g，豬苓15g，砂仁8g，炒杜仲12g，冬蟲夏草 3g。7劑，清水煎服，每日1劑。

複診 (2月9日)：服上藥7劑後，呃逆已止，噁心減輕，已不嘔吐， 食慾略增，二便雖通但仍不甚暢利，脈沉弦，舌苔較前退薄。中焦已和， 關門略利，治擬標本兼顧，以扶正治本為主，給予益氣溫陽為主，兼疏利 三焦，利溼洩濁。

方藥：①黃芪 40g，西洋參5g，制附片10g (先煎)，懷牛膝15g，柴 胡12g，黃芩10g，酒軍8g (後下)，豬苓15g，茯苓15g，白朮12g，澤 瀉12g，石韋15g，陳皮10g。水煎服，每日1劑，分2～3次服。

②蟲草健腎寶膠囊每日3次，每次服3粒。

堅持連續服用，有時據病情稍事出入加減，病情日見起色，至1998 年7月20日，患者症狀體徵全消，血壓132/90mmHg，腎功能檢驗： 血肌酐89μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，二氧化碳結合力21.5mmol/L， 尿酸289.5μmol/L。尿常規檢驗：潛血(++)。囑重飲食調養。隨訪兩年， 腎功能一直正常，身體健康。2012年3月得遇患者，見其面色榮潤，精 神及言談俱佳，腎衰愈後至今已14年未再復發，患者今年已72歲高齡。

(二)慢性腎衰竭尿毒症期

劉某，男，75歲，幹部。1999年5月13日初診。

病史：患高血壓20年，發現尿常規檢驗異常及慢性腎衰竭1年多。 1年多以前自感乏力，顏面及下肢浮腫，腰痠，經醫院檢查，腎功能輕度 損傷，尿中見蛋白及潛血，給予西醫對症治療浮腫消退，即未予介意。至 1999年4月初病情加重，赴西安第四軍醫大學附屬醫院及省醫院診治，血 肌酐已升至727.65μmol/L，貧血明顯，尿常規檢驗：蛋白(++)，潛血(+++)， 噁心嘔吐，少食。診斷：慢性腎衰竭尿毒症期。給予血液透析及對症治療 月餘，除血肌酐略降外，病無明顯起色，動員其回家找中醫調治，乃返回 咸陽來就診。

症狀：查其少氣懶言，面色萎黃，唇甲色淡，面肢浮腫，腰痛，腿軟， 行動困難，手足發涼，惡寒，噁心嘔吐，納呆，小便不利，大便不幹、但 不暢利，脈弦細而弱，舌淡、苔白潤。

辨證：病屬中醫水腫日久併發關格重症，證屬脾腎陽虛，濁毒內蘊， 三焦不利。

治法：益氣養血，補腎溫陽，疏利三焦，降濁升清，消補兼施。

方藥：①西洋參5g，黃芪40g，枸杞子12g，制附片10g (先煎)，炒 白朮12g，茯苓15g，炙甘草4g，懷牛膝15g，仙靈脾15g，柴胡12g，黃 芩8g，生薑3片，砂仁10g，豬苓15g，虎杖12g。14劑，清水煎，每日1劑， 分3次服。

②蟲草健腎寶膠囊每日3次，每次服3粒。

複診 (5月27日)：精神好轉，浮腫減輕，手足轉溫，已不嘔吐，食 欲略增，脈較前略有力。宗前法，西洋參改為6g，再進14劑。

三診 (6月11日)氣短好轉，浮腫基本消退，僅是足背輕度壓陷， 食慾更增，可下地在室內走動，脈細弦較前有力，舌淡紅苔薄白，血肌酐 485.5μmol/L、尿素氮20.8mmol/L。由於該患者年事已高，腎脾虧虛較甚， 不堪攻伐，對虎杖及以往用大黃灌腸均甚敏感，用之稍久則大便溏稀而頻， 氣力不支，故用二診方去虎杖、豬苓、生薑，增乾薑6g，陳皮10g，焦山 楂12g，以調中開胃，守法服用，有時隨症出入加減。輔以西藥對症及飲 食調理，自我院開始治療時即未再行血液透析治療。

至1999年12月中旬臨床症狀基本消退，腎功檢驗： 血肌酐 125.35μmol/L，尿素氮6.34mmol/L。尿常規檢驗：蛋白 (±)，潛血 (+++)， 血壓140/90mmHg。食慾增進，面色轉榮潤，可自行走動。

隨訪6個月，病情穩定。

(三)慢性腎小球腎炎並腎衰竭歷10餘年未發展

溫某，女，36歲。2000年10月20日初診。

病史：腰痛乏力伴夜尿多1年餘，發現蛋白尿及腎功能不全失代償期兩個 多月。患者1年多之前自覺腰痛隱隱，身睏乏力，夜尿2～3次，別無明顯不適， 未予介意。今年7月份赴西安某醫院進行健康體檢，經B超及CT發現雙腎 萎縮 (左腎3.2cm×6.7cm，右腎2.7cm×6.0cm)，左腎囊腫 (1.3cm×1.4cm); 尿檢：蛋白(+);查腎功能： SCr331μmol/L、BUN13.2mmol/L;肝、膽、胰等 未見明顯異常。查ECT示：雙腎稀疏顯影，形態模糊，攝取功能受損，排洩 延遲。GFR左腎3.25ml/min、右腎2.82ml/min。後按慢性腎炎及慢性腎衰竭 給予西藥及尿毒清等治療未見效，乃於2000年10月20日到我院診治。

症狀：患者全身乏困無力，精神不振，噁心欲嘔，食慾減退，腰痛， 惡寒，手足不溫，小便利但餘瀝不盡，夜尿多於白晝，大便偏幹，夜寐不實。 脈沉細弦，舌淡紅暗、苔薄白。血壓90/60mmHg;血常規：HGB86g/L， RBC2.92×1012/L，WBC6.7×109/L。其餘各項檢驗基本同上。

辨證：此患者可能罹患隱匿性腎小球腎炎日久未發覺，邪戀正損，已 轉屬為腎虛腰痛，並有向關格發展之趨勢。當前腎陽虧虛，氣陰兩傷，內 夾溼熱瘀滯留擾。

治法：治擬先益氣養陰，疏利三焦，達邪化瘀。

方藥：①太子參10g，黃芪35g，炒白朮12g，茯苓15g，柴胡12g， 炒黃芩10g，炒枳實10g，酒軍8g (後下)，金銀花15g，石韋15g，生益 母草25g，公英15g。每日1劑，水煎服。

②蟲草健腎寶膠囊，每次2粒，每日服3次。

複診 (11月3日)：服上藥14劑，精神較前好轉，小便較前暢利，尿 時有灼熱感，大便溏，日2次，嘔吐1次，餘如前。脈細弦略數，舌淡 紅暗、苔薄黃。查腎功能：SCr271.6μmol/L，BUN11.56mmol/L，CO2- CP18.5mmol/L;尿常規：PRO (±)、BLD (+)。病邪有所減輕，腎脾陽 虛更顯，治擬轉為溫陽益腎，健脾如中，達邪降濁，應用溫陽降濁湯化裁。

方藥：①制附片8g (先煎)，炒白朮12g，乾薑8g，茯苓15g，白芍 12g，陳皮10g，砂仁8g (後下)，黃芪35g，西洋參5g，柴胡15g，炒黃 芩10g，酒軍8g (後下)，石韋15g，生益母草25g。每日1劑，水煎服。 ②蟲草健腎寶膠囊服量、服法同初診。

三診 (2001年2月3日)：服上藥28劑後，自覺各症狀減輕，已不 噁心嘔吐，食慾增進，故守法守方繼服，僅於湯藥方中加丹參15g，川芎 10g，虎杖12g;去生益母草。水煎服，每日1劑。中成藥同初診。繼續服 用60劑。

四診 (2001年4月11日)：現除腰痛及稍勞後睏乏少力及口乾口苦 外，別無明顯不適，已不惡寒，手足轉溫，已可上班做一些輕工作。脈 沉細滑略數，舌紅右側少苔、左側苔薄黃。血壓：95/65mmHg;腎功能： SCr209 μmol/L、BUN10mmol/L、UA270μmol/L; 尿常規：PRO (±)、 BLD(+)。乃綜三診處方，主要用藥不變，僅有時隨症稍事化裁，增加的 藥有太子參、莪術、天冬、麥冬、三七;減去的藥有酒軍、乾薑、陳皮; 加量的藥有黃芪、丹參、川芎等。蟲草健腎寶膠囊每次2粒每日服3次。 上藥每週服5劑，間歇2日，共服3個月，以資鞏固。

此後至2012年3月27日的近12年的過程中，患者一直堅持在我 院診治，凡遇病情波動身體不適時即來我院診治，我們也以上述中醫 治法方藥為主隨症化裁施治，從未用過透析及西醫治腎病藥物，所幸其 腎功一直穩定，未再發展惡化，今見其持唐都醫院的腎功能化驗單示： SCr273μmol/L、BUN1 1.7mmol/L、UA304μmol/L、CO2-CP17.1 μmol/L; 尿常規：PRO(±)、BLD (±)。此患者曾於2005年12月19日在某醫院 做過1次乳腺癌切除手術，術後口服西藥枸櫞酸他莫昔芬片10mg/d，其 間腎功能仍較穩定，一些西醫專家也都感到驚奇。該患者至今尚堅持上班 做輕工作。其腎功能之所以能維持長久，而未見進行性惡化，除患者注意 生活調養外全賴中醫藥之功。

【臨證注意要點】

1.慢性腎衰竭病情較重，預後較差，應中西醫結合一體化治療。對 於尿毒症前期患者，中醫治療能顯著改善患者臨床症狀，提高生活質量， 延緩腎衰竭進展，病情好轉或完全緩解，亦有腎功能恢復正常者。臨床中 根據患者具體情況，可聯合應用中藥內服、中藥保留灌腸、中藥藥浴等多 種療法，充分發揮中西醫尤其是中醫的優勢和特色。

2.該病為沉痾頑疾，非一朝一夕和短時間能顯效和向愈，故在臨床中， 如患者通過以中醫為主的治療收到較好的療效，其主要理化檢驗指標已接 近正常，或已達到正常，仍應繼續治療，應根據患者的病情體質，分析其 邪正消長之勢，採取亦調亦補的辦法。如病邪雖衰而未盡者，可繼用輕量 的達邪之法，以祛邪務淨;若正氣虛損未全復者，可視何臟腑之陽氣陰血 不足，隨機選用補而不滯，滋而不膩，溫而不燥，涼而不冰凝之品，與達 邪之品合用，久服效彰，方能起沉痾而延壽命。

中國醫藥養生

在生活中我們經常見到的疾病其實都有它特別的症狀，只是我們沒有太注意它們發出的信號，其中慢性腎衰竭的症狀就是逐漸發展的。最開始發病後會出現很長一段時間的少尿時期，患者會有明顯的尿少，乏力，疲倦，噁心嘔吐，貧血，血壓突然升高，浮腫，心慌氣短等常見症狀，出現這些症狀腎臟已經在向我們求救了，但是大部分患者都會忽略掉腎臟方面，因此耽誤了時間和病情，導致發現病情後已經是腎衰的階段。因此，當出現以上症狀時到醫院檢查確診不要忘記到腎內科檢查確診。

關鍵字: 慢性 健康 生活