12.13 解密救人神器,除顫儀:電一下精神抖擻,電兩下起死回生

影視劇中經常看到這樣的鏡頭:一個快要死了的病人或者已經斷氣的病人被推進了搶救室,醫生舉起兩個電極板在病人的胸口上“咣咣”電擊幾次,病人的心電監護上就奇蹟般的出現了心跳。這種神奇的小玩意既神秘又有用,今天齊大夫就帶大家從頭到尾瞭解下這個神奇的裝置——除顫儀。

解密救人神器,除顫儀:電一下精神抖擻,電兩下起死回生

什麼是除顫儀?來看看這個神器的光榮簡史:

1899年,Prevost和Batelli在狗身上進行心電生理學研究時發現,低能量電擊可以誘發心室顫動,而較高能量電擊可以逆轉心室顫動,恢復正常節律,由此提出電除顫的概念。1933年Hocke首次使用除顫儀。1947年德國心外科醫師Beck第一次在一個小男孩身上用簡易的電極片於心外膜電擊除顫獲得成功,1956年德國醫師Zoll醫師首次使用交流電進行體外除顫取得成功,這是第一臺真正意義上的除顫儀。早期電除顫器採用交流電,對心肌損害較大,而且限制了除顫儀器的使用範圍,1966年Edmark對除顫器的設計進行改造,成功地用直流電實施了電除顫,這與口對口人工呼吸、胸外心臟按壓共同構成了現代心肺復甦的三要素。

解密救人神器,除顫儀:電一下精神抖擻,電兩下起死回生

救人神器的工作原理

電除顫是利用高能量脈衝電流通過心臟,使全部或大部分心肌細胞瞬間同時除極,造成心臟短暫的電活動停止,然後由最高自律性起搏點重新主導心臟節律的治療過程。除顫儀電擊復率時作用於心臟的是一次性瞬時高能脈衝,一般持續為4-10ms,電能在40-400J內,當患者出現室顫時,由於心室無整體收縮能力,心臟射血和血液循環終止,而一定能量的電流通過心臟能消除紊亂的心律,終止心肌細胞生理電活動,約5s左右,由竇房結重新主導起搏。除顫儀一般多采用RLC阻尼放電的方法,將直流低電壓變換成脈衝高壓,經高壓整流後向儲能電容C充電,使電容獲得一定的儲能。除顫時,控制高壓繼電器K動作,使充電電路被切斷,由儲能電容C、電感L及人體R形成串聯,使之構成RLC串聯諧振衰減振盪電路,即為尼阻震盪放電電路。

解密救人神器,除顫儀:電一下精神抖擻,電兩下起死回生

電除顫有直流和交流、同步非同步、單向雙向、自動非自動之分,相關概念,望周知

  1. 直流電覆律與交流電覆律:交流電大小方向呈週期性變化,由於難以控制放電量,易損傷心臟,目前已經不再採用。而目前採用的直流電覆律,它是正電荷經電阻從高電勢處流向低電勢處,先向除顫儀的高電容器充電,達到設置勢能,數秒內釋放,使之復律。其電壓穩、脈衝電能均可控,故而比較安全。
  2. 同步電覆律:即脈衝電流應落在R波的下降支上即易損期的起止點,也即心動週期的絕對不應期上。何為易損期(心電圖上T波頂峰前30ms,約下降支後2/3,在這一點上誘發室顫所需電量最低,此期為心室易損。為防止室顫發生,儀器應採取控制程序,避免在心室易損期造成室顫的可能性)。適用於房顫、室速及室上速,即T、R波可分辨的心律失常。非同步電覆律(即電除顫):任何時間放電,不啟用同步觸發裝置,不用再避免心室易損期,此時的心電圖已不能分出R波和T波。適用於室顫、室撲。
  3. 單向除顫儀:(即單向方波除顫儀,基本淘汰並停產)是指單向波形由單極發出,流向另一個單極。雙向除顫儀:是指電流從一個電極發出流向另一個電極,然後再從另一個通路流回。無論是單向還是雙向,都與恢復自發循環的比例或心臟驟停後存活出院的比例無關。研究表明,當使用雙向波形進行除顫時,如果能量與單項波相當或低於單向波除顫時,終止VF更為安全有效。(其實雙向除顫儀還分雙向切角指數波形除顫儀和雙向方波形除顫儀,雙向切角指數除顫儀有一定的優勢,它可以維持一定電流,能提高出次除顫的成功率。)
  4. 自動體外除顫儀AED國內還不多,該裝置可自動識別心律併除顫,方便快捷。
解密救人神器,除顫儀:電一下精神抖擻,電兩下起死回生

除顫的最大阻礙:經胸阻抗

經胸阻抗是指電流通過身體的阻力,病人的阻抗越大,除顫阻力越大,通過電流不足,不能有效終止室顫,影響經胸阻抗的因素包括:皮膚狀況、電極板大小、電極與皮膚間的接觸、點擊次數與兩次電擊之間的時間間隔、通氣的時相等。尤其是皮膚與電極之間界面的處理,可降低經胸阻抗。1.電極面積越大,經胸阻抗越低、除顫成功率越高,心肌損傷也越小,一定範圍為內的除顫成功率與電極板的大小呈正相關,直徑12cm電極板高於8cm的,但過大的電極板會減少通過心肌的電流。美國醫療設備協會推薦最小單個電極面積為50平方釐米,電擊區的面積總和最少為150平方釐米。2.皮膚為電流的不良導體,單獨使用除顫板而不使用耦合劑,會使除顫板與胸壁之間產生很大的經胸阻抗,皮膚與電極之間因此必須加凝膠、乳膏、或鹽水紗布墊等導電物質。3.除顫時應一直壓緊除顫板,降低經胸阻抗。4.連續除顫可降低經胸阻抗。

電除顫適應哪些情況或疾病

1.適用於轉復各種類型的異位快速心律失常,即起源於竇房結以外搏動點的快速心律失常,如房性、室性、結性心動過速,尤其是藥物治療無效者;

2.轉復心室顫動、心房顫動和撲動;

3.性質未明或併發預激綜合徵的異位快速心律失常,原因同上。

解密救人神器,除顫儀:電一下精神抖擻,電兩下起死回生

電除顫不適合哪些情況或疾病

1.房顫病史多年的患者;

2.心臟明顯增大、尤其是左心房增大者;

3.伴高度或完全性房室傳導阻滯的心房撲動;

4.反覆發作而藥物不能維持療效或伴病態竇房綜合症的異位性快速心律失常。

5.使用洋地黃類藥物或低血鉀。

原因:因長期房顫的病人可產生心房血栓,除顫可加速血栓脫落,造成栓塞引起病人死亡。電除顫是以高能電流改變心肌細胞除極化,干擾、阻斷原始傳導,故而有心房增大、房室傳導阻滯及竇房結功能不全的患者及使用藥物干擾心電傳導的因素均不能使用電除顫。

解密救人神器,除顫儀:電一下精神抖擻,電兩下起死回生

電除顫的操作流程(雙人)

助手為病人行心肺復甦術(其中包括評估環境、評估患者生命體徵情況、心電圖或監護儀顯示有室顫波等電除顫指證)。

操作者準備用物,包括除顫儀、電極片、導電糊、紗布、治療盤,並按序擺放好。打開除顫儀並檢查調試連接是否完好、電極板有無破損、電量是否充足等。

將備好的物品移至患者一側,用紗布擦乾患者身上需要連接電極片及電極板放置的位置,正確連接電極片,調節至監護位,觀察出現室顫波,需要除顫。

取下電極板,均勻塗抹導電糊,調節能量至200J,單項按下充電。(單向波除顫能量為360J,雙向波除顫能量為200J,確認電極復率為非同步方式。一般以120-200J為首次選擇量,首次除顫失敗後應足步提高能量級別)。

解密救人神器,除顫儀:電一下精神抖擻,電兩下起死回生


電量充致調好能量後,心肺復甦助手離開,將電極板放置在正確位置。(電極板的位置放置有五種:①正極胸骨右緣鎖骨下、負極心尖部 ②右鎖骨下、左肩加下 ③心尖部、右肩胛角 ④左肩胛下、左乳頭下 ⑤左肩胛下區、胸骨左緣第四肋間。2010年美國心臟協會默認操作方式為第一種,其餘四種均可,沒有研究直接評估電極片與電極板的放置位置對除顫成功與否的影響,包括電極板的正負極均無影響,生產廠家出廠時會標明正負極,但不影響除顫。)電極板緊貼患者皮膚,再次觀察除顫儀顯示仍為室顫,需要除顫,口述旁人離開,操作者後退一小步避免與患者接觸,雙手同時按下電極按鈕除顫。若除顫不成功,可重複上述操作。

報告除顫成功,恢復竇性心率。

移開電極板調節至監護位,並再次評估患者意識、心電監護情況。

取下電極片、擦拭乾淨患者皮膚,將患者取舒適體位,並清理電極板整理儀器、復位、關機。積極做後續治療。

解密救人神器,除顫儀:電一下精神抖擻,電兩下起死回生


電除顫的注意事項

1.若心電顯示為細顫,應堅持心外按壓或用藥,先用1%腎上腺素1ml靜脈推注,3-5分鐘可重複一次,使細顫轉為粗顫後方可施行電擊除顫。

2.電擊時電極板要充分與皮膚接觸,勿留縫隙,以避免發生皮膚燒灼。

3.除顫早期3-10分鐘內所致的心跳驟停,宜先用利多卡因0.1g靜脈注射。

可能產生的併發症

1.心律失常:室顫或心動過緩。(非同步除顫即在易損期時可引起室顫、心動過緩是高能電流乾擾了心電原有的傳導機制)。

2.呼吸抑制、喉痙攣:可能由鎮靜劑或電擊本身引起。

3.低血壓:點擊後的短暫降低或許與心肌損傷有關。

4.栓塞:肺或其他部位栓塞。除顫時高能電流可使心臟原有的栓子脫落,造成栓塞。可用抗凝治療。

5.皮膚燒傷:由電極板與皮膚連接不緊密所致。

解密救人神器,除顫儀:電一下精神抖擻,電兩下起死回生


影響除顫成功的因素

1.自身因素:如嚴重心肺缺血、內環境紊亂、酸中毒等

2.時間:除顫越早越好,從室顫開始到除顫的時間越長,除顫成功的可能性就越小,每延遲1分鐘,復甦成功率下降7%-10%,3分鐘內除顫最好,5分鐘內較好,超過10分鐘患者幾乎沒有生存的機會。

3.電極位置:不論哪種放置方法,關鍵是兩電極必須使心臟(首要是心室)位於電流的路徑中心,使電能流過整個心臟。除顫時兩電極之間的胸壁不要塗凝膠、乳膏或鹽水,以避免電流可能沿胸壁表面流動,而未通過心臟。

4.波形與能量:目前尚未有臨床證據證明波形與能量和除顫成功的關係,但多認為雙向波更加安全,尚不能確定那種波形對提高心臟驟停後的ROSC(自發循環恢復)發生率或存活率更好。


解密救人神器,除顫儀:電一下精神抖擻,電兩下起死回生




分享到:


相關文章: