南京万通汽车学校老师
保险理赔时，如果拒赔，可以肯定保险公司有确实证据证明索赔条件和保单赔偿条款不符。一般情况下去法院起诉后，胜诉比例极低。
中原一剑
商业保险理赔分为人身保险理赔和财产保险理赔。而人身保险理赔又分为医疗，意外，重疾，身故等多种理赔。
所有的出险能否获得理赔，依据就是保险合同条款。正常理赔按流程走，一般都没什么问题，重点是涉及到无法确定能否顺利理赔的时候，建议咨询你认为比较专业的代理人或服务人员。
以一般住院医疗险理赔为例，直接说重点：
❶理赔注意事项：
①最好及时向你的代理人说明出险情况，并代为向保险公司报案（报案细节专业与否很关键）。专业的代理人会告诉你医生那边什么该说，什么不该乱说。
②入住医院必须有商业保险报销资质（许多医疗险规定必须是二级以上公立医院，私立医院不能报销）
③依据代理人或保险服务人员提示，收集完整所需理赔资料办理理赔（往往一个材料缺失就会导致理赔不了）
❷如果拒赔怎么办？
首先要清楚拒赔的原因是什么。
如果是保险条款没有的，或是带病投保这类自身原因造成的，无法获得理赔很正常；
如果是保险销售过程中被销售误导，可以举证向保险公司和银保监投诉；
如果是保险公司没有依据合同条款理赔，可以向银保监投诉，还可以向法院提起诉讼仲裁。
理赔依据条款；
服务需要专业。
煮茶话保
您好，很高兴回答您的问题
一、保险理赔需要注意哪些事情？
在条款规定的时限内及时报案；案件受理申请保险金应备文件；案件立案条件；案件调查是必须经过的一个重要步骤；案件的审核。保险种类很多，选择哪些公司来购买尤为重要，每个人办事效率不同。
二、如果拒赔怎么办？
一般情况下，有三种方式来解决：
1、协商和解 被保险人和保险公司双方愿意自行解决，对出现争议的部分进行协商和解，相互让步，达成一致协议。如果协商不成，被保险人可以申请仲裁或者诉讼。
2、仲裁 双方同意由独立的第三方即双方认可的机构，进行裁决是否该理赔，对裁决后的结果，双方都必须履行。
3、诉讼 以上两种方式都行不通时，可以采取诉讼方式。即申请人民法院进行审查，是否应该获得理赔。 除了以上三种方式外，现实中还有另外一种解决方式，也比较常见，即通融赔付。 通融赔付，即按照合同，被保险人不应该获得理赔，但是保险公司出于某些原因例如承担社会责任、留住客户或者公司信誉等，愿意赔偿，这种情况被成为通融赔付。
以上属于个人观点，希望对您有所帮助，谢谢
皓皓妈520
保险理赔要注意很多方面的事情，下面是我刚刚发表的文章供参考，关注我可以了解更多保险相关知识。
一、保险理赔真的难吗？我们来看一下保险理赔难的几个原因：
1、信息认知错误，厚厚的一本人寿保险合同，试问真正能完全看懂的有几人？非专业人士大部分都很难全部看懂吧，里面包含很多专业词汇，真不是一般人能看懂，所以就存在很多信息认知的误解。就比如买了综合意外险，骑摩托车摔伤了，有得理赔吗？当然有，问题是你的么托车必须有有效的牌照，驾驶员还要有么托车的驾照啊；买了重疾险，有病住院了有报销吗？那可不一定哦，如果你没有附加医疗，只买了重疾险的主险的话，那当然也是没得报销的，这种我们叫裸险，只有得了合同约定中的重疾才会有赔付。……保险理赔的争议太多了，其中一大部分的理赔纠纷都出在这方面。
2、保险知识欠缺，我想大部分买保险的人都对自己购买的保险保障范围、责任免除、免赔额等都不太了解，就知道自己已经买了保险。当然这方面还包含部分保险代理人的不负责、不专业的原因。保险产品不是普通的产品，所以购买之前一定要学习了解一下产品的几个要素：投保范围？保险责任？保险金额？费率？附加功能？这几点我发表过短视频，可以翻查一下我发表的视频。
寿险五要素
3、信息传播导致，昨天还听一位客户说：现在的保险如果没理赔下来被拒赔的可以唱到全世界都知道，但是很多赔了钱的就没几个人知道的，谁赔了钱还去唱。事实也是这样的，一般顺利理赔到账的人基本不会去宣传，但是被拒赔的就会到处宣传保险都是骗人的。
二、保险理赔流程及注意事项：
1、出险后先报案，报案的时候会要求提供保单号、投保人身份信息、被保人身份信息、出险时间地点、现时情况（包括在那间医疗治疗、病情等），报案时保险公司人员会提醒你要注意的一些事项（比如：要到公立医院、保单的保障范围，社保外用药是否能报等），一般要求出险后10天内要报案，越早报案越好。
理赔流程
2、申请办理理赔也不是每个人都可以办理的，有资格办理理赔的是：投保人、被保人、受益人及法律规定的相关人员。办理理赔时最好能找保险代理人协助办理，因为代理人相对比较专业，办理起来会顺利很多。
3、理赔时所需材料：投保人身份证、被保人身份证及银行卡、受益人身份证及银行卡（在被保人身故的情况下）、医院诊断书、病历、发票及各种费用凭证、用药清单、出院小结，如果被保人身故需要提供：医院出的死亡证明、火化证、当地派出所户口注销证明。
通过以上描述可以说明，保险理赔并不是“这也不赔那也不赔”的，其实保险合同均具法律效力的，只要是合法合规，在保险范围内的都能赔，前提是我们要知保险、识保险，对自己所购买的保险要有必要的了解，对理赔事项了解，这样办理理赔就会变得非常简单了。
农村保险人
保险理赔分为财险和寿险两种，我们现来看看财险
财产险里面最普通的就是车辆保险。
车辆险分为两种，一种是交强险，一种是商业险。交强险是国家要求强制购买的，有车必须购买。如果光买了交强险。就以为什么都能赔。那就大错特错了，交强险只是最基本的车辆保险，有一定的限额。超出部分是由车主负担的。车辆商业险是在交强险的基础上购买的。种类很多，可以根据自己的需求选择性的购买，但往往为了节省保费，而把有些险种忽略掉了。比如不记额免赔和无法找到第三方责任险。这些险种保费都不贵。最好都能买上，不然家里的车子停在院子里或者外面，在自己不知道的情况下，被人刮了，蹭了损坏了。没有找到当事人的话，就得自己掏腰包了。
还有一些朋友喜欢用私家车去跑网约车。这个时候如果没有购买营运险的话。一旦发生交通事故，保险公司是一分钱都不理赔的。
第二个是人寿险
人寿险也分为两块儿，一块是意外医疗，一个是疾病医疗。
意外医疗呢，一般都是短期的，保费比较低。像猫抓狗咬，磕了碰了，这都属于意外。意外险，大部分可以在门诊上报销。所要注意的，就是报销的时候一定要按照保险公司指定的医院，小的社区医院也是没有办法报销的。发生意外的时候，一定要让医生给你开好处方。这个是需要到保险公司报销的凭证。意外险因为理赔的范围小，理赔起来很快捷，所以产生纠纷的主要是在第二个，疾病医疗。疾病保险是目前产生纠纷和拒保最多的地方，购买疾病医疗保险的时候，一定要在购买前看清楚保险条款。要如实填写保险公司给你提供的健康问卷，这个非常重要。如果不认真填写，或者刻意隐瞒。一旦被保险公司在后期理赔中发现。不但会拒保，而且会把全额保费没收。因为所有保险公司都有一个承保的前提。就是身体好的时候可以买保险，如果有病就买不成保险。
疾病险的交费时间比较长，一般都在20年左右。有时候望了交费，会让保单效力中止。也就是保单失效了，如果这个时候发生疾病，需要保险公司理赔的话，保险公司是会拒绝的。所以既然选择了保险，就把保费按时缴上，这是投保人应尽的义务。
有些朋友虽然购买了保险，但不是所有的疾病，保险公司都会给付理赔的。一定要了解保单的内容。属于保单条款保障范围内的疾病，保险公司才会给予赔付，比如说现在患病几率比较高的糖尿病。但现在很多保险公司大病条款里就没有糖尿病，如果患病了，就拿这个保单到保险公司去理赔，也是没办法赔下来的
现在的保险公司都是由银保监委负责，督管的正规企业。经过这么多年的发展，国家对保险行业的法律法规也比过去成熟了很多。各个保险公司的理赔程序也都是按这个法律法规执行的。
如果一旦发生，保单理赔拒保的话。先看一下，是自己的缘故，还是保险公司的原因。如果确定是保险公司负有责任的话。你可以把这个详情投诉到银保监督委员会。保监委会给你一个答复，如果还不满意，那就只能诉诸法律了
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理赔很简单，去医院要跟医生打招呼自己要报商业保险，商业保险有等待期，如果等待期没过是保不了的，现在发病不要跟医生说几年前就有那属于骗保，因为不能带病投保，理赔看险种，意外险24小时生效，自杀，吸毒，艾滋病，违背法律抗拒，酒驾等免责条款要看清楚，健康险里面包涵了意外险也就是寿险，健康险里面有重大疾病和百万医疗险，重大疾病是给付，先给钱诊断书出来就要理赔买了多少保额给多少，没病那个钱都在那里，百万医疗是消费型的，是治了病再报销，百万医疗又分一般医疗和重大疾病医疗，一般医疗有1万的免赔额，减掉一万不賠的意思，因为一万一下没什么可保销，农保可以报销，甲类药国家不报销，保险公司也不报。（意外医疗除外没有免配额）重大疾病没有免赔额医保不报的全保，床铺费，营养费，膳食费，进口药等都报销，自己的医保卡千万不要借给别人，会影响自己买保险或者理赔。其它只要把材料提交投保人身份证银行卡，保单和下面材料即可，记得一定都要盖上医院的公章
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要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：
1、了解保险理赔流程。 公司的保险条款中有关理赔流程的说明， 客户可以通过阅读保险条款了解， 当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。
2、正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实， 并信守合同订立的约定与承诺。
3、注意投保环节的问题。 客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司， 这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险代理人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款， 特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，避免以后发生纠纷。
4、客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要及时向保险公司报案， 并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。
如果出现保险公司拒赔的情况，那么，也要具体问题具体分析。那么，保险公司拒赔怎么办？
1.了解拒赔理由。
我们首先就是要和保险公司理赔部门进行沟通，首先弄清楚对方不予理赔的具体原因，然后根据对方的理由找出破绽，才能进一步维护权益。
2.得到书面确认。
保险公司的一些拒赔告知通常是口头作出的，这样做有利于他们保护自己，及时将来出现反复还有回旋余地，因此，我们先要求出具书面拒赔通知书。
3.看清保险责任。
我们在投保的时候，一定要看清楚我们购买的保险，到底保险责任包括哪些方面，如果是明确已经告知不在保险责任的话，维权相对就更难一些。
4.抓住销售环节。
保险公司的销售人员，往往对于条款的解读是不全面的，如果存在故意隐瞒的欺诈行为，那么，将可以抓住这个环节来找到保险公司谈判。
5.向保监会投诉。
我们如果遇到保险公司拒赔的情况，完全可以投诉到保险公司的监管部门，也就是保监会，将情况一并讲清楚，寻求保监会的帮助。
6.采取诉讼方式。
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你好，很高兴回答你的问题。
关于商业保险如何理赔，我从以下几个方面来说一说。
一.住院责任：
包含床位费、检查费、治疗费、手术费、药品费、护理费、膳食费等。
床位费：如无特殊约定单指普通病房，市面上的百万医疗产品大多数不包括双人间及以上病房。高端医疗产品不包括套件和家庭间。
膳食费：指住院期间根据医生的医嘱，由作为合同约定的医疗机构内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。医院外包的食堂不在保障范围以内，且膳食费需合理。
护理费：这里仅指专业护士，外请的护工费用不在保险责任里。
药品费：指合理且必要的，一般的医疗保险责任里不包括中草药。
二.门诊责任：
包含挂号费、诊疗费、治疗费、药品费、手术费等，有些中高端医疗产品里包含中医门诊。
去看门诊医生一般会问病人“什么时候不舒服的啊”、“持续多久了”、“有无遗传病”等常见问题，这个医生会如实记录在病例的主诉栏里，也是保险公司核赔最为关注的是否是既往症或遗传病重要依据。
PS:在提交给保险公司的病例里，主诉栏里须有详细内容如：疾病发生时间或者持续时间等内容，否则很难得到理赔。
这里解释下既往症的定义：指在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：本主险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；本主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；本主险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。
既往症并不是必须有医院的诊断证明，如鼻炎、身体某处的肿块等在保险合同生效前发生均可归属为既往症。所以回答医生的提问时需谨慎些。
药品费：指针对本次医生诊断所开的合理且必要的药品，如一人因发烧去门诊就医，开了一些关于退烧的药，又因时常消化不良顺便开了一些促消化的药，这个是不能得到理赔的。含有中医门诊责任的保险里药品不包括营养滋补品如鹿茸、冬虫夏草等。
三.保险期间：
如果在保险有效期内住院，但合同期满仍未出院，有的保险则承担合同期满后30天内的住院费用，有的则不承担，保险合同里有明确的说明。大多数公司的产品即便发生了理赔合同期满后也可以顺利续保的（赔付金额达到最高保额的除外）。
一般的医疗保险里会约定发生事故后10内报案。高端医疗产品含有直付的如需住院、全身麻痹、转院等需在合同里约定的时间前向保险公司提交授权申请表。
五.理赔材料：
被保险人身份证明复印件；医疗费收据原件，住院医疗收费项目明细原件；医疗手册，处方，检查单，化验单等原件；病历复印件盖医院章（需要用伤者身份证原件到医院医务科复印）；出院小结（由医院提供并盖章）；有社保报销的需提供社保理赔分割单。
在有直付的高端医疗里的长期理疗如连续针灸20天，不能享有直付功能，需事后单独向保险公司申请理赔。
六.商业医疗保险需要发票原价，但是原件被国家医保收走了，商业保险如何报销？
1、住院治疗后，备齐所有资料，包括：费用发票原件、住院病历、出院小结、用药清单等。注：病历、出院小结等资料全部要盖章，并复印两份备用
2、带起全部资料，先行去社保局办理社保报销范围内的理赔，提交准备好的其中一套病历等资料。注：发票收走后让社保局出具一份结算分割单（盖鲜章），这个具备发票原件的效力
3、用另外一套病历、小结资料，以及社保局开具的分割单，向保险公司办理理赔。
4、住院记录、出院小结等资料自行留档一份，以备下次使用。
以上是我的回答，希望你能满意。
张闯日志
一、保险理赔需要注意哪些事情？
（一）注意诉讼时效问题
根据保险不同类型，诉讼时效有所不同。
1.人寿保险的诉讼时效为5年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
2.人寿保险以外的其他保险（如车险等）的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
（二）发生保险事故后应注意及时报案，收集证据材料
1.保险事故发生后，应当及时报案，越早越好；
2.收集证据材料。收集与保险事故的性质、发生原因、损失程度等有关的证明和资料。
（三）注意保险条款内容
1.注意保险条款理赔的条件；
2.注意保险条款中免赔情况。
二、如果保险公司拒赔，应对办法
如果符合保险合同规定的理赔情况，但保险公司拒赔的，可以向法院起诉保险公司，要求保险公司履行保险合同。
重庆谢方琴律师
一、保险公司拒赔怎么办
首先要看是否属于保险公司免责事项内的，如果不属于，那么可以通过以下途径来解决：
1、协商
2、仲裁
3、诉讼
二、保险理赔应该注意哪些事项
大家购买保险的最终目的，是在事故发生时，或达到领取保险金的年龄时，能够得到来自保险公司的赔偿或给付。但在理赔中，也有许多投保人因为自身的疏忽，或者是相关证明不齐，不能达到通过保险防止意外的目的。因此，业内专家提醒广大投保人，为了维护自己的正当利益，投保人一旦发生意外事故，向保险公司理赔时应注意以下三大事项。
据介绍，一般情况下，保险理赔都需要经过报案、确定损失和理赔几个环节。只要您能掌握好以下几个关键问题，就不会再有“投保容易理赔难”的感叹了。
注意一：投保人应第一时间报案
所有保险产品的索赔都是有一定期限的，因此投保人想要维护自己的权益，最重要的就是要在第一时间与保险公司及时建立联系，并以书面形式通知寿险公司并提出给付保险金申请。
当被保险人发生疾病、伤亡等保险事故时，一定要立即通知寿险公司，否则保户有可能要承担因迟缓通知而致使寿险公司增加的调查费用。而被保险人达到领取保险金的年龄时，保户为了自身利益，当然也应及时向寿险公司提出给付保险金申请。而意外险的投保人发生意外伤害或住院后，投保人本人应及时拨打保险公司的客户服务电话，或者委托相关人士与保险公司建立联系，在3日内向保险公司报案。同时，投保人应向保险公司了解需要准备的单证，以便保险公司快速理赔。
根据保险金种类不同，报案的途径也不一样。一般情况下，住院医疗保险金的申请均需先通过营销部再传递至公司理赔部。而申请除住院医疗保险金以外的其他各类保险金，可通过办事处或直接到理赔部报案。
此外，对于机动车的投保人，及时报案则更为重要，一般情况下，投保人需在24小时内向保险公司报案，并认真填写《机动车辆保险出险／索赔通知书》并签章。另外，投保人报案时应及时告知保险公司损坏车辆所在地点，以便对车辆查勘定损。
注意二：准备好必需的申请文件
投保人要想顺利获得保险赔付，一定要在事故发生后，注意保存好各类证明单据，并带上当初的投保单等相关证明，向保险公司提出赔付。根据保险金种类不同，索赔时应提供的资料也不一样，一般要求提供有关证件的原件。
死亡给付申请一般要求提供给付申请书，被保险人、身故金受益人及申请人身份证，被保险人户口簿，死亡证明书，法医鉴定书或交通意外责任认定书，保险单及最后一期收据。伤残给付申请一般要求投保人提供给付申请书，被保险人、伤残金受益人及申请人身份证，法医鉴定书，住院门诊病历或交通意外责任认定书，保险单及最后一期收据。而医疗给付申请一般要求提供给付申请书，被保险人、医疗金受益人及申请人身份证，住院门诊病历及医疗费收据，保险单及最后一期收据。
而为机动车投保车险的投保人在发生事故之后则应该保存好交通队按《道路交通事故处理办法》的规定处理事故时，对财物损失的赔偿需取得相应的票据、凭证。此外，投保人向保险公司索赔时还需要准备好以下证明：机动车辆保险单正本原件、复印件；机动车辆保险出险、索赔通知书；行驶证及驾驶证复印件。
注意三：保险理赔有期限
我国《保险法》对理赔的时间作出了一定要求。因此，如果保险公司拖延时间并不能按期支付理赔费用，您可以通过法律手段维护自己的权益。
法规规定，寿险公司在收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后，应当及时作出核定，对属于保险责任的，在与保户达成给付保险金的协议后十日内，履行给付义务。否则，将赔偿保户因此受到的损失。另外，对于给付保险金数额不能确定的情况，保险公司应当从收到索赔申请和有关证明、资料之日起六十日内，根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付，在最终确定数额后，再支付相应的差额。
但如果寿险合同无效，或有欺诈行为，或发生的保险事故不属于保险责任，寿险公司就会下达拒赔通知书。如果投保人对理赔结果不服或有异议，可通过协商、仲裁或诉讼方式解决。
目前，我国《保险法》规定，人寿保险的索赔时效为5年，人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5 年内不行使而消灭。
