05.24 大劑量還是小劑量

大劑量還是小劑量 ——對當代經方研究與應用中劑量的思考

□ 謝永貴 山西中醫藥大學

經方配伍巧妙，方精藥簡，療效顯著，經歷千年而不衰。先賢有云：中醫不傳之秘在於劑量。經方劑量的重要性不言而喻。

經

方本原劑量大小

經方本原劑量問題是一個以經方本原劑量大小為基本內容的問題。有人認為經方本原劑量大小問題用不著研究，臨床醫生按照具體病例確定劑量即可。北京中醫藥大學傅延齡認為經方本原劑量不僅僅是一個還原歷史和文獻本來面目的事，更重要的是為了尋找一個最佳的臨床方藥用量範圍，以保證方藥的療效並促進臨床療效的提高。

通過對出土文物的分析，柯雪帆等在《〈傷寒論〉和〈金匱要略〉中的藥物劑量問題》認為，東漢張仲景用藥量1兩等於15.625克，一銖等於0.65克，1鬥等於2000毫升，1升等於200毫升。丘光明在《中國科學技術史·度量衡卷》一書中對大量的出土權器與量器進行考究後，將東漢一斤量值定為約220克，即1兩為13.75克。

範吉平等學者在《經方劑量折算研究述評》中認為，通過對東漢時期度量衡器的直接測量、核算而得到的折算關係，是建立在現今考古學成果基礎上的，因而具有較強的可靠性。以上兩種換算是較為公認的結果，但也有異議。

黃英傑《〈傷寒論〉用藥劑量及其相關問題的研究》中認為柯雪帆等根據光和大司農銅權，考證出東漢時的一兩摺合為15.625克，此說雖基本可取，但也有不足之處。因光和大司農銅權，實測2996克，但此權並無自銘重，所以未知斤數，據推測若是12斤權，則一兩為15.6克，此為柯氏推論之根據來源；但是此權若是13斤權，則一兩為14.4克；若是15斤權，則一兩為13.375克。誠如丘光明所言“尚難以折算此權的單位量值”。黃英傑通過考據和實測結果認為，對於東漢兩的考據為13.75～15.6克的結論，不宜直接推斷為《傷寒論》的兩值，張仲景沿用了伊尹《湯液經》之計量標準，一兩應約為10.02克。

丁沛在《從桂枝湯推測經方之劑量》研究中，通過對桂枝湯藥物組成及組方思想的分析，推測在桂枝湯方中可能暗含的藥物劑量關係，從而推測經方劑量，並通過藥物實測法得出了經方劑量與現代劑量之間的折算值，結果是經方一兩應為14克。

日本漢方名醫大塚敬節《藥物的權量》認為“漢制一兩，合今1.3克，一升合今200毫升”。矢數道明《漢方處方臨床應用解說》認為張仲景方基本上按一兩為1.33克折算。

可見，對於經方原本劑量的換算至今未有明確的結論，仲景的一兩到底是多少克，這或許是個永遠解不開的迷。但療效才是硬道理，拋開嚴謹的考證，不妨看看當代經方名家用藥的常用劑量及療效，試窺劑量之定位與影響。

當代經方常用劑量

若按一兩等於15克左右來換算，那麼桂枝湯原方中桂枝和白芍都是45克，顯然在當代很少有人會開出這樣的劑量，這也不易被患者接受。

以桂枝湯為例，原文中桂枝三兩，芍藥三兩，炙甘草二兩，生薑三兩，大棗十二枚。

經方大家劉渡舟教授常用劑量為：桂枝9克，芍藥9克，炙甘草6克，生薑9克，大棗12枚。

經方大家胡希恕先生常用劑量為：桂枝9克，芍藥9克，炙甘草6克，生薑9克，大棗4枚。

全國名老中醫門純德常用劑量為：桂枝9克，芍藥9克，炙甘草6克，生薑9克，大棗4枚。

南京中醫藥大學黃煌教授先生常用劑量為：桂枝15克，芍藥15克，炙甘草10克，生薑15克，大棗12枚（20克）。

以上四位都是當代有代表性的著名經方家，門診患者絡繹不絕，療效頗佳，他們都以3克或5克來換算一兩。閱讀他們的醫案可以發現，他們處方所用劑量一般都在3至30克之間，未有超出國家藥典劑量的使用。這種常規劑量的使用，似乎約定俗成，被眾多醫家所運用，也被普遍患者所接受。

這說明，即使仲景所處時代的一兩的確等於現代的15克，我們用3、5克來換算也是符合時代需求的。或許那個時代寒疫嚴重，病重藥輕無法及時挽救生命；又或許今人之體質偏於孱弱，承受不住大劑量的藥物使用。

小劑量與大劑量

世間萬物有陰有陽，既然有常規劑量，就有不常規的劑量。

隨著扶陽派和火神派的興起，大劑量的處方用藥也被一些醫家所熱衷。他們開麻桂附，起手10克以上，細辛也常在10克以上，其它普通藥物也從15克開起，所謂“量大力宏、見效快”。山西省中西醫結合醫院趙傑便是如此的風格。

同是山西名醫門九章教授則主張方精藥簡，運用聯合方組，小方治大病，以小劑量的方藥頻服、久服治療慢性疑難雜病，比如理中湯常用劑量為：人參5克、白朮9克、乾薑5克、炙甘草6克，四逆湯常用劑量為：制附子6克、乾薑4克、炙甘草4克。

此兩位名醫皆善用經方，但劑量相差甚大，孰是孰非？且看日常門診，皆可謂門庭若市，療效亦佳。患者的眼睛是雪亮的，若療效不好，誰會願意排著長隊來掛號看病呢？

毋庸置疑，大劑量、甚至超出藥典規定量的處方用藥是比較不安全的，這要求醫生精準地識病辨證、遣方用藥，任何一個環節出了差錯，都會導致患者的不良反應，甚至越治越差。而有些時候，人體自身的免疫協調能力會把這些藥物副作用及時處理，進而掩蓋掉，讓醫家和患者都不覺得用藥有誤，殊不知這對患者的健康是有百害而無一利。患者既病，豈可再以藥傷之？當然，若治對路了，確能快速見效，短期內拔除病根，皆大歡喜。

小劑量的用藥也要求準確辨證，用藥重在撥動人體氣機，達到“四兩撥千斤”之效，但更重要的是患者要對醫生或醫生的治法流派有充分的信任，才能堅持長期地服藥，緩慢地調理疾病。另外，醫生的氣質、人格魅力也是關鍵，這在無形之中會影響病人的信念、習性，進而引導病人走向痊癒。筆者曾跟診門九章教授兩個月，發現他對每個患者都面帶微笑，無貴賤之分，耐心詢問病情，囑咐患者如何喝藥、如何建立正確的飲食作息觀，並疏導患者因生病而憂愁、煩惱的情緒。作為跟診學生，亦常常感受到這股溫暖。可以說，這樣所產生的非藥物治療對疾病的痊癒有不可忽視的重要作用。

大小劑量如何形成

當代經方的應用，不管是小劑量、大劑量，還是常規劑量，皆有經方家堅守著。為何會有這種局面？細思之後，筆者認為有如下原因。

和醫家所學、所處的流派有關。比如扶陽派、火神派，喜用溫熱藥，且用量偏大；山西門氏雜病流派則崇尚方精藥簡，用量小。

和醫生的個性有關。黃煌教授曾言：經方家都具有一種特質，他們敢於堅持真理，性格直率耿直和特立獨行。這說的是經方家總體的特質。若對個體經方家而言，膽大性急之人則用藥常常偏大，喜歡速戰速決；謹慎心細之人則喜四平八穩，穩中求進，用量自然不大或者偏小。

和患者的病情有關。同一疾病，症狀輕者，用量宜小，症狀重者，用量可大。所謂急則治標，在急危重症面前，為避免病重藥輕、錯失良機，大劑量的用藥在所難免。山西李可老中醫便是個典型的代表，其用自創的破格救心湯成功地治癒了千餘例心衰重症，並使百餘例現代醫院已發病危通知書的垂死病人起死回生。

和患者的體質有關。若患者形體強壯，則可耐大劑量藥物使用；若患者素體孱弱，則務必小劑量用藥，徐徐圖之。

和當代中藥的質量有關。因為現今大部分中藥都是批量種植，且炮製方法不嚴謹，導致藥效早已有所下降，不及古時之藥力，所以很多醫家喜歡以提高劑量來彌補這一缺陷。

某些藥物的用量變動可發揮不同的功效。比如生白朮用至30克以上還有潤腸通便之效；柴胡用小劑量偏於提升中氣，中劑量則疏肝解鬱，大劑量則疏風散熱效佳。

有道是，存在即合理。其實只要療效肯定，劑量之大小並無對錯之分。錯誤的理論也終將在社會實踐中所淘汰。

對於年輕中醫師來說，除了提高自己的辨證能力、對症用藥，該如何定位自己處方的劑量呢？大劑量，恐怕辨證水平還不夠高明，難免誤診誤治，而大劑量的誤用最易出醫療事故。小劑量，患者對年輕中醫沒有足夠的信任與耐心，怕是喝了三劑藥還未治好胃痛，就果斷換醫生了。

蒲輔周老先生晚年提到：“要避免杯水車薪，也不能藥過病所，用藥劑量不宜過大。我年輕時，讀葉天士《臨證醫案》，看到他用量甚輕，多年後才理解，人病了，胃氣本來就差，藥多了加重其負擔，反而影響吸收，這是很有道理的。”

筆者認為使用符合現今藥典的常規劑量來使用經方是比較合適的，在此基礎上依據患者的病情輕重、體質情況再作調整，在辨證有十足把握的情況下，可使用大劑量，穩中求快。能在當天解決病痛的，決不拖到次日；可以三劑藥痊癒的，就不開七劑藥。這樣，既可讓患者早日痊癒，也可節省醫療資源，也更有利於中醫取得患者的信賴和樹立良好口碑。（謝永貴）——對當代經方研究與應用中劑量的思考

□ 謝永貴 山西中醫藥大學

經方配伍巧妙，方精藥簡，療效顯著，經歷千年而不衰。先賢有云：中醫不傳之秘在於劑量。經方劑量的重要性不言而喻。

經方本原劑量大小

經方本原劑量問題是一個以經方本原劑量大小為基本內容的問題。有人認為經方本原劑量大小問題用不著研究，臨床醫生按照具體病例確定劑量即可。北京中醫藥大學傅延齡認為經方本原劑量不僅僅是一個還原歷史和文獻本來面目的事，更重要的是為了尋找一個最佳的臨床方藥用量範圍，以保證方藥的療效並促進臨床療效的提高。

通過對出土文物的分析，柯雪帆等在《〈傷寒論〉和〈金匱要略〉中的藥物劑量問題》認為，東漢張仲景用藥量1兩等於15.625克，一銖等於0.65克，1鬥等於2000毫升，1升等於200毫升。丘光明在《中國科學技術史·度量衡卷》一書中對大量的出土權器與量器進行考究後，將東漢一斤量值定為約220克，即1兩為13.75克。

範吉平等學者在《經方劑量折算研究述評》中認為，通過對東漢時期度量衡器的直接測量、核算而得到的折算關係，是建立在現今考古學成果基礎上的，因而具有較強的可靠性。以上兩種換算是較為公認的結果，但也有異議。

黃英傑《〈傷寒論〉用藥劑量及其相關問題的研究》中認為柯雪帆等根據光和大司農銅權，考證出東漢時的一兩摺合為15.625克，此說雖基本可取，但也有不足之處。因光和大司農銅權，實測2996克，但此權並無自銘重，所以未知斤數，據推測若是12斤權，則一兩為15.6克，此為柯氏推論之根據來源；但是此權若是13斤權，則一兩為14.4克；若是15斤權，則一兩為13.375克。誠如丘光明所言“尚難以折算此權的單位量值”。黃英傑通過考據和實測結果認為，對於東漢兩的考據為13.75～15.6克的結論，不宜直接推斷為《傷寒論》的兩值，張仲景沿用了伊尹《湯液經》之計量標準，一兩應約為10.02克。

丁沛在《從桂枝湯推測經方之劑量》研究中，通過對桂枝湯藥物組成及組方思想的分析，推測在桂枝湯方中可能暗含的藥物劑量關係，從而推測經方劑量，並通過藥物實測法得出了經方劑量與現代劑量之間的折算值，結果是經方一兩應為14克。

日本漢方名醫大塚敬節《藥物的權量》認為“漢制一兩，合今1.3克，一升合今200毫升”。矢數道明《漢方處方臨床應用解說》認為張仲景方基本上按一兩為1.33克折算。

可見，對於經方原本劑量的換算至今未有明確的結論，仲景的一兩到底是多少克，這或許是個永遠解不開的迷。但療效才是硬道理，拋開嚴謹的考證，不妨看看當代經方名家用藥的常用劑量及療效，試窺劑量之定位與影響。

當代經方常用劑量

若按一兩等於15克左右來換算，那麼桂枝湯原方中桂枝和白芍都是45克，顯然在當代很少有人會開出這樣的劑量，這也不易被患者接受。

以桂枝湯為例，原文中桂枝三兩，芍藥三兩，炙甘草二兩，生薑三兩，大棗十二枚。

經方大家劉渡舟教授常用劑量為：桂枝9克，芍藥9克，炙甘草6克，生薑9克，大棗12枚。

經方大家胡希恕先生常用劑量為：桂枝9克，芍藥9克，炙甘草6克，生薑9克，大棗4枚。

全國名老中醫門純德常用劑量為：桂枝9克，芍藥9克，炙甘草6克，生薑9克，大棗4枚。

南京中醫藥大學黃煌教授先生常用劑量為：桂枝15克，芍藥15克，炙甘草10克，生薑15克，大棗12枚（20克）。

以上四位都是當代有代表性的著名經方家，門診患者絡繹不絕，療效頗佳，他們都以3克或5克來換算一兩。閱讀他們的醫案可以發現，他們處方所用劑量一般都在3至30克之間，未有超出國家藥典劑量的使用。這種常規劑量的使用，似乎約定俗成，被眾多醫家所運用，也被普遍患者所接受。

這說明，即使仲景所處時代的一兩的確等於現代的15克，我們用3、5克來換算也是符合時代需求的。或許那個時代寒疫嚴重，病重藥輕無法及時挽救生命；又或許今人之體質偏於孱弱，承受不住大劑量的藥物使用。

小劑量與大劑量

世間萬物有陰有陽，既然有常規劑量，就有不常規的劑量。

隨著扶陽派和火神派的興起，大劑量的處方用藥也被一些醫家所熱衷。他們開麻桂附，起手10克以上，細辛也常在10克以上，其它普通藥物也從15克開起，所謂“量大力宏、見效快”。山西省中西醫結合醫院趙傑便是如此的風格。

同是山西名醫門九章教授則主張方精藥簡，運用聯合方組，小方治大病，以小劑量的方藥頻服、久服治療慢性疑難雜病，比如理中湯常用劑量為：人參5克、白朮9克、乾薑5克、炙甘草6克，四逆湯常用劑量為：制附子6克、乾薑4克、炙甘草4克。

此兩位名醫皆善用經方，但劑量相差甚大，孰是孰非？且看日常門診，皆可謂門庭若市，療效亦佳。患者的眼睛是雪亮的，若療效不好，誰會願意排著長隊來掛號看病呢？

毋庸置疑，大劑量、甚至超出藥典規定量的處方用藥是比較不安全的，這要求醫生精準地識病辨證、遣方用藥，任何一個環節出了差錯，都會導致患者的不良反應，甚至越治越差。而有些時候，人體自身的免疫協調能力會把這些藥物副作用及時處理，進而掩蓋掉，讓醫家和患者都不覺得用藥有誤，殊不知這對患者的健康是有百害而無一利。患者既病，豈可再以藥傷之？當然，若治對路了，確能快速見效，短期內拔除病根，皆大歡喜。

小劑量的用藥也要求準確辨證，用藥重在撥動人體氣機，達到“四兩撥千斤”之效，但更重要的是患者要對醫生或醫生的治法流派有充分的信任，才能堅持長期地服藥，緩慢地調理疾病。另外，醫生的氣質、人格魅力也是關鍵，這在無形之中會影響病人的信念、習性，進而引導病人走向痊癒。筆者曾跟診門九章教授兩個月，發現他對每個患者都面帶微笑，無貴賤之分，耐心詢問病情，囑咐患者如何喝藥、如何建立正確的飲食作息觀，並疏導患者因生病而憂愁、煩惱的情緒。作為跟診學生，亦常常感受到這股溫暖。可以說，這樣所產生的非藥物治療對疾病的痊癒有不可忽視的重要作用。

大小劑量如何形成

當代經方的應用，不管是小劑量、大劑量，還是常規劑量，皆有經方家堅守著。為何會有這種局面？細思之後，筆者認為有如下原因。

和醫家所學、所處的流派有關。比如扶陽派、火神派，喜用溫熱藥，且用量偏大；山西門氏雜病流派則崇尚方精藥簡，用量小。

和醫生的個性有關。黃煌教授曾言：經方家都具有一種特質，他們敢於堅持真理，性格直率耿直和特立獨行。這說的是經方家總體的特質。若對個體經方家而言，膽大性急之人則用藥常常偏大，喜歡速戰速決；謹慎心細之人則喜四平八穩，穩中求進，用量自然不大或者偏小。

和患者的病情有關。同一疾病，症狀輕者，用量宜小，症狀重者，用量可大。所謂急則治標，在急危重症面前，為避免病重藥輕、錯失良機，大劑量的用藥在所難免。山西李可老中醫便是個典型的代表，其用自創的破格救心湯成功地治癒了千餘例心衰重症，並使百餘例現代醫院已發病危通知書的垂死病人起死回生。

和患者的體質有關。若患者形體強壯，則可耐大劑量藥物使用；若患者素體孱弱，則務必小劑量用藥，徐徐圖之。

和當代中藥的質量有關。因為現今大部分中藥都是批量種植，且炮製方法不嚴謹，導致藥效早已有所下降，不及古時之藥力，所以很多醫家喜歡以提高劑量來彌補這一缺陷。

某些藥物的用量變動可發揮不同的功效。比如生白朮用至30克以上還有潤腸通便之效；柴胡用小劑量偏於提升中氣，中劑量則疏肝解鬱，大劑量則疏風散熱效佳。

有道是，存在即合理。其實只要療效肯定，劑量之大小並無對錯之分。錯誤的理論也終將在社會實踐中所淘汰。

對於年輕中醫師來說，除了提高自己的辨證能力、對症用藥，該如何定位自己處方的劑量呢？大劑量，恐怕辨證水平還不夠高明，難免誤診誤治，而大劑量的誤用最易出醫療事故。小劑量，患者對年輕中醫沒有足夠的信任與耐心，怕是喝了三劑藥還未治好胃痛，就果斷換醫生了。

蒲輔周老先生晚年提到：“要避免杯水車薪，也不能藥過病所，用藥劑量不宜過大。我年輕時，讀葉天士《臨證醫案》，看到他用量甚輕，多年後才理解，人病了，胃氣本來就差，藥多了加重其負擔，反而影響吸收，這是很有道理的。”

筆者認為使用符合現今藥典的常規劑量來使用經方是比較合適的，在此基礎上依據患者的病情輕重、體質情況再作調整，在辨證有十足把握的情況下，可使用大劑量，穩中求快。能在當天解決病痛的，決不拖到次日；可以三劑藥痊癒的，就不開七劑藥。這樣，既可讓患者早日痊癒，也可節省醫療資源，也更有利於中醫取得患者的信賴和樹立良好口碑。（謝永貴）