咽痛伴發熱，是呼吸科的常見症狀之一，很多醫生會在觀察扁桃體腫大後診斷扁桃體炎，但有些患者經抗菌治療無效，竟然不是扁桃體炎？！
還能是什麼情況？筆者這就講講接診過的 4 個咽痛患者。
咽痛 VS 異常淋巴細胞
1. 簡要病史
患者女性，18 歲，因「咽痛、發熱一週」就診。
患者一週前開始出現咽痛、發熱，就自行服用感冒藥，2 天后持續發熱（38〜39°C），咽痛症狀明顯，當地醫院診斷為「急性化膿性扁桃體炎」，給予「阿洛西林」治療 4 天，症狀未見好轉。
查體：咽部充血，雙側扁桃體 II 度腫大，表面有很多滲出物，頸部可及多發淋巴結腫大；雙肺呼吸音清無羅音；心臟腹部檢查均無異常。
輔助檢查：血常規：白細胞 21.9 x 109/L, 中性 24%，淋巴細胞 60%，單核細胞 9%，異常淋巴細胞 10%；B 超檢查發現頸部和鎖骨上多發淋巴結腫大。
2. 當機立斷
該患者扁桃體腫大的典型體徵是滲出明顯，因此也容易誤診為急性扁桃體炎。但其血象中的「中性粒細胞比例下降」與細菌感染的血象不符。
同時，患者血中會出現異型淋巴細胞，這是診斷本病的一個關鍵，特別是異淋超過 10% 或絕對數超過 109/L 。
患者最終診斷：傳染性單核細胞增多症，轉入感染科給予「更昔洛韋+磷黴素」治療後病情好轉。
3. 咽痛與「傳單」
傳染性單核細胞增多症（簡稱傳單），是一種由 EB 病毒感染引發的淋巴細胞增生性感傳染病，主要侵犯兒童和青少年。
臨床上以發熱、咽喉痛、淋巴結腫大、肝脾腫大和血中淋巴細胞增多並鏡檢發現異型淋巴細胞為主要特徵。
傳染源是隱性感染者和病人，由於 EB 病毒大量存在於唾液腺及唾液中，因此主要傳播途徑是口-口傳播，而青年人感染本病的主要渠道則是接吻。
EB 病毒進入易感者口腔後，會立即侵犯扁桃體中 B 淋巴細胞並在細胞中複製，導致滲出性咽扁桃體炎和咽喉痛，同時局部淋巴管受累、淋巴結腫大。此後通過病毒血症再感染其他部位的 B 淋巴細胞（特別是在富含淋巴細胞和肝脾），引起肝脾腫大。
本病的治療主要是抗病毒治療，常用藥物有：更昔洛韋、磷黴素。本病有自限性，預後大多良好，不過在急性期病人需要行呼吸道隔離。
如患者出現高熱可選用糖皮質激素對症處理；靜脈注射丙種球蛋白可使臨床症狀改善、病程縮短。
咽痛 VS 甲狀腺區輕壓痛
1. 簡要病史
患者，男性，33 歲，以「反覆發熱、乏力、咽痛一月餘」為主訴就診，頭孢治療效果不理想。
查體：咽不紅，雙扁輕度腫大，表面無膿點；雙側鎖骨上和頸部淋巴結腫大；頸部甲狀腺區輕壓痛。甲狀腺超聲示甲狀腺形態飽滿伴片狀回聲偏低。
血常規：白細胞 10.9 x 109/L, 中性 69.9%，CRP 128 mg/L；血沉 85 mm/h。
甲狀腺功能： T4～116 µg/L（45～109）、FT3～8.98 pmol/L（3.5～6.5）、FT4～27.58 pmol/L（11.5～22.7）、TSH 0.043mIU/L（0.35～5.5）。
2. 診斷與分析
診斷為亞急性甲狀腺炎，予以「塞來昔布」治療後，症狀有所改善。
亞甲炎起病前患者常有上呼吸道感染，通常是病毒感染後 1～3 周發病起病多急驟，呈發熱，伴怕冷、寒戰、疲乏無力和食慾不振。
最為特徵性的表現為甲狀腺部位的疼痛和壓痛。常向頜下、耳後或頸部等處放射，咀嚼和吞嚥時疼痛加重。
甲狀腺病變範圍不一，可先從一葉開始，以後擴大或轉移到另一葉，或始終限於一葉。病變腺體腫大，堅硬，壓痛顯著，但扁桃體通常無異常。
病變廣泛時，泡內甲狀腺激素以及非激素碘化蛋白質一時性大量釋放入血，因而除感染的一般表現外，尚可伴有甲狀腺機能亢進的常見表現。
白細胞計數及中性粒細胞正常或偏高，紅細胞沉降率增速，常>50 mm/h，血清 T3、T4、FT3 與 FT4 濃度升高，甲狀腺攝碘率降低，甲狀腺掃描可見甲狀腺腫大，但圖像顯影不均勻或殘缺。
治療上主要是對症處理為主，可予非甾體類消炎鎮痛藥。
如果患者全身症狀較重有持續高熱、甲狀腺腫大壓痛明顯者可採用強的松 20～40 mg/d，用藥 1～2 周後逐漸減量，療程 1～2 月。
咽痛 VS 抗菌無效，激素敏感
1. 簡要病史
患者，女性，70 歲。因「咽痛伴發熱 10 天」為主訴入院。10 天前受涼後咽痛，伴發熱、咳嗽，自行服用感冒藥無改善，6 天前就診當地醫院，查血常規「白細胞 26.7 x 109/L 」。
查體：右側咽峽弓變直以及懸雍垂偏曲和水腫，扁桃體腫脹明顯，右側扁桃體內隱窩潰瘍，整個鼻咽部黏膜充血狀態。雙側頸部、鎖骨上淋巴結腫大，質地中等可移動、無壓痛。
入院後給予頭孢哌酮舒巴坦 3.0 bid 聯合左氧氟沙星 0.5g qd 治療 3 天后，症狀無改善，後為緩解咽痛予以地塞米松治療後咽痛好轉，體溫恢復正常。
2. 循證不易
此類患者，單看扁桃體形態改變與細菌性扁桃體炎很相似，但抗菌治療效果差而對激素治療敏感。
另外，患者的全身症狀（如發熱、貧血）明顯，查體可以發現多處淺表淋巴結腫大。
行鎖骨上淋巴結穿刺後，示血管免疫母細胞性 T 細胞淋巴瘤。
最終診斷：扁桃體惡性淋巴瘤。
咽痛 VS 發熱咽痛、退熱不痛
1. 一波三折的病史
患者，女性，56 歲，因「咽痛、發熱一週」入院。一週前出現發熱（體溫 38°C），伴有咽痛、全身乏力，發熱時伴有關節和肌肉痠痛；無畏寒、寒戰，無咳嗽、咯痰。
查體：左側扁桃體 II 度腫大，表面無膿點；頸部和腋窩淋巴結腫大，心肺體徵陰性，腹平軟，無壓痛。血常規示：白細胞 8.1x 109/L 。
入院診斷為「急性扁桃體炎」給予了「頭孢曲松+阿奇黴素」治療 3 天，仍持續發熱（38～39°C）。
複查血常規示：白細胞 11.6 x 109/L ，血沉 74 mm/h，降鈣素原（PCT）正常，中性粒細胞鹼性磷酸酶（NAP）增高（積分 384，陽性率 98%），血培養結果陰性。
腫瘤指標：除鐵蛋白一項異常增高（4380 µg/L）外，其他均正常；自身抗體、類風溼因子和血管炎抗體正常。
輔助檢查：B 超（肝膽胰脾、泌尿系、甲狀腺）、心超均正常，PET 檢查結果是左鎖骨區、肝區和腸繫膜多發淋巴結增大伴 FDG 代謝略增高。
後治療調為左氧氟沙星聯合頭孢吡肟抗感染 3 天，體溫還波動在 37～39°C 之間。複查血常規：白細胞總數 12.4 x 109/L 。
2. 讓人意外的診斷
根據臨床結果，判斷為成人斯蒂爾病。
停用抗菌藥並給予糖皮質激素（甲強龍針 80 mg/d）治療後症狀明顯好轉。
成人斯蒂爾病的診斷標準包括：
主要條件 4 條：發熱大於 39 °C 並持續 1 周以上；關節痛持續 2 周以上；典型皮疹；白細胞增高大於 10 且中性粒細胞大於 80%；
次要條件 3 條：咽痛；淋巴結腫大；類風溼因子和抗核抗體陰性。
符合 3 個主要條件和 3 個次要條件可以診斷本病。成人斯蒂爾病患者的血清鐵蛋白增高很明顯，雖然不是診斷標準之一，但在本病活動期幾乎所有患者血清鐵蛋白明顯增高，而在疾病緩解後該指標又會明顯下降，有助於診斷本病。成人斯蒂爾病約有一半的患者會出現的咽痛，且常在疾病的早期出現，有時存在於整個病程中。發熱時咽痛出現或加重，熱退後緩解是它的特點。咽部檢查可見咽部充血，咽後壁淋巴濾泡增生，扁桃體腫大但咽拭子培養陰性。治療主要為糖皮質激素。
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