翟佳又出手了。

他統領的紅杉資本中國基金，在醫療健康行業非常細分的賽道上，

2次出手。

今年7月，紅杉資本中國領投了圓心惠保科技A輪5000萬元融資；8月，紅杉資本中國又領投了暖哇科技1億元天使輪融資。

不只是紅杉，包括聯想之星、BV百度風投、啟明創投等明星VC在內的數10家投資機構，都參與到健康險TPA（第三方服務機構）賽道企業的投資中來。

健康險TPA是健康險的一個細分賽道。據動脈網數據，今年健康險過半數的投融資都集中於健康險TPA賽道上。這在某種程度上恰好暗合了投資機構的判斷，隨著健康險市場的蛋糕越來越大，TPA將最先分享紅利。“在體量急速膨脹的健康險市場，圍繞支付方去做服務的TPA公司會快速突圍”。陽光融匯資本董事總經理黃升軒在接受動脈網訪談時說。

就健康險TPA的定義、模式、痛點、前景、市場規模等問題，動脈網採訪了圓心惠保科技CEO彭煊、暖哇科技CEO盧旻、英仕健康創始人季春暉等10來位資深業內人士，大家的看法各不相同，在有的問題上衝突還比較大。

但是，大家都有這樣一個潛在的共識：

健康險TPA起飛了。

水漲船高：從“髒活、累活”到千億藍海

據銀保監會數據，2012年國內健康險保費收入僅為862.77億元，從2013年到2018年，健康險市場年複合增長率（CAGR）為35.95%，2018年健康險保費收入達到了5448.13億元。按照增速預計，最遲到2021年，健康險的市場體量將突破萬億。

就一個市場的動向來說，資本無疑是最敏銳的。面對著健康險高速的增長、萬億的藍海，投資機構們蜂擁而來。數十家企業宣佈完成融資、數十家投資機構參與、數十億資金投入，不經意間，健康險已成了風口。

其實，健康險的火爆有其內在的邏輯。

隨著個人衛生支出增加、人口老齡化來臨、城鎮化進程加速、中等收入群體壯大、慢病人群擴大，現階段的社會保障供給能力遠不能滿足人民快速增長的健康保障需求。

對於政府來說，提升醫保資金支出效率、實行醫保控費是近幾年政府醫療改革的大方向。為了緩解醫保的壓力，政府還多次出臺過相關政策鼓勵商保的發展，多次強調要“發展商業醫療健康險來發揮醫療保障補充的作用”。

隨著健康險的高速發展，健康險TPA自然也水漲船高，命運發生了轉折。

TPA，英文全稱叫Third Party Administrator，通常譯為第三方服務機構，是指在一個健康保險計劃中，保險人保留風險賠付責任這一最核心的義務由自己承擔，而將部分或全部非核心的管理服務性工作委託給其他擅長於管理的實體經營。

接受委託管理工作的實體就是在傳統的保險人和被保險人關係鏈中新增的第三方——委託管理方，這一委託管理方可以是專門的TPA機構，也可以是傳統的保險公司。委託管理方為自保團體或新建管理式醫療計劃提供理賠管理、會員註冊等管理服務，通常不承擔任何風險。

在國外，健康險TPA的模式已經比較成熟。以美國來說，美國是以市場為主導的管理型醫療保險模式，主要通過健康維護組織實現醫療經費管理和醫療服務的結合。與傳統的健康保險中保險公司和醫療服務相分離的不同的是，健康維護組織不僅經營保險業務，還有自己穩定的醫療資源，它是屬於保險公司和醫療機構緊密結合型的健康保險組織，將醫療服務的提供者和醫療保險經費的出資者合二為一。

以印度來說，印度模式是一種在法定監管機構監督下的TPA模式。TPA建有自己的醫療服務網絡，這個網絡由醫院、全科醫生、診斷中心、藥房等醫療機構組成，憑藉其醫療服務網絡及專業管理力量，為保險公司提供醫療管理和理賠處理等系列服務。保險公司根據保單數量和服務範圍，向TPA支付一定比例的服務費用。

而對於我國的健康險TPA來說，則還處在一個初期階段，其傳統業務類型主要包括處理理賠、安排醫療費用結算服務、報銷經辦等，新興業務類型則包括了風控、產品開發、醫療服務網絡搭建、健康管理等。

處於投保人與保險公司中間的TPA服務公司，其出現是源於健康險行業的痛點。璞公英管理合夥人王廣英說：“就是因為健康險的痛點太大了，TPA才會那麼火”。

傳統健康險運營過程中，存在信息不對稱、專業化程度低、賠付率高、盈利能力低等問題。由於健康險佔總體社會醫療衛生支出還比較小，對醫療機構缺乏掌控能力，導致商保公司無法建立起優質的醫療服務網絡，以進行有效地醫療費用控制和干預。

另外，保險公司基於綜合考慮，不願意自己去做市場調研、渠道管理、客戶關係維護、核保、核賠等瑣碎業務，TPA公司便“應需而生”。TPA以獨立的身份參與到健康險運營當中，能夠有效地解決這些問題。

我國健康險TPA服務公司基本都是在2012年之後才開始發展，早期主要做商保公司外包出來的瑣碎業務。北京金融街保險經紀股份有限公司總經理顧兵說：“傳統TPA實際上做的是健康保險公司外包出來的髒活、累活，主要職能包括貼票報銷、數據治理、控費管理以及在保額允許的範圍內向保險公司提供治療建議方案和賠付建議方案服務”。

但隨著市場的高速增長和科技的驅動，健康險TPA迎來了大規模創新的機遇。

對於傳統健康險TPA的實際市場規模，圓心惠保科技CEO彭煊做了一個保守的估計：30億。

他認為未來3年內，以百萬醫療險為代表的互聯網健康險的市場規模會到500-600億，而這之中會有40%給到渠道方，剩下的大約300個億的淨保費，會有10%給到TPA這邊，所以是30個億的規模。

但如果把健康險TPA的概念範疇擴大一點，就健康險TPA的潛在市場規模來說，妙健康妙保事業部總經理王燕華給出了自己的估計：超千億。

王燕華說：“我覺得未來TPA的市場規模是非常大的，按照保監會的文件，健康服務可以佔到健康險保費收入的20%，如果未來健康險是萬億市場的話，那麼健康險TPA的市場規模便是1000億-2000億”。

王燕華估算所依據的文件是保監會2017年發佈的《健康保險管理辦法（徵求意見稿）》。文件中提到，保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康諮詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，其分攤的成本不得超過淨保險費的20%。超出以上限額的服務，應當單獨定價，不計入保險費，並在合同中明示健康管理服務價格。

從30億的起步市場規模，到未來幾年內超千億的潛在市場，在健康險TPA如此廣闊的前景面前，一個個關於創新的故事正在被講述。

群雄並起：業務從後端到前端，大玩家進場

在對業界多家企業的採訪過程中，動脈網發現了一件很有趣的事：很多被外界認為是標準的健康險TPA企業，但對方卻立即否認自己是一家TPA性質的企業，而更願意用“健康險科技企業”、“創新支付解決方案提供方”、“健康險閉環一體化服務提供方”等標籤去描述自己。

可見，業界對於健康險TPA的認識，還主要將其理解為傳統的健康險TPA業務，如貼票報銷、核保等。“傳統的健康險TPA是理賠型的TPA，但如果把概念放大的話，只要是圍繞商保公司做第三方服務的都可以叫TPA。我們的目標在健康險增量市場，專注健康險創新定製，通過全流程的風控和控費，為保險公司帶去核心價值。”英仕健康創始人季春暉說。

從各自對健康險的理解出發，三家企業回答了各自的健康險TPA業務佔比。

“TPA業務佔我們總業務的60%左右”，圓心惠保科技的CEO彭煊說。這個比例在暖哇科技和英仕健康那裡分別是30%和100%。

據妙健康王燕華透露，他們今年50%的收入是在保險端。

如果按照診療流程，可以將健康險TPA的玩家業務分為三類：

診療的前端，掌握著豐富的醫療和保險數據、擁有技術能力，給保險公司做產品開發、風險管控等業務；

診療的中端，擁有醫療服務網絡，能提供便捷就醫、高端醫療、醫院直付、健康管理等服務；

診療的後端，能提供就醫調查、發票報銷、理賠、核賠等服務。

傳統的TPA主要集中在診療的後端，老牌的商保通和萬欣和（MSH）是這塊的代表。

前者是神賜集團旗下專為企業客戶和保險公司提供健康直付的第三方管理服務商，成立於2005年，商保通的業務類型主要有健康險理賠、直付醫療網絡、眾互保合作這三塊。

後者成立於2001年，是中國高端健康險領域最大的第三方管理服務商，其業務類型覆蓋市場營銷、理賠、風控、IT系統支持等。

隨著科技的賦能和健康險蛋糕的做大，愈來愈多的創新玩家出現在健康險TPA的賽道上，業務從診療的後端向上延伸到了中端和前端，甚至能向行業輸出一體化閉環服務。

“中國的健康險市場還非常年輕，服務經驗都在不斷的增長中，行業存在著成長迭代的緊迫感。”鎂信健康cfo瞿育綺說，針對患者自費支出高、享受不到優質服務的痛點，成立於2017年的鎂信健康，想從支付端入手，聚合自費患者的需求，將醫療關係鏈上下游打通。鎂信健康創始人張小棟此前曾任上藥雲健康COO。

同樣成立於2017年的健易保，也在做一件“健康險+醫藥”的事情。創始人張聖明分別在外資藥企負責過市場和銷售工作，同時也在保險行業有過從業經歷，曾經參與和主導過不少慢病人群的保險產品開發和運營。為了將保險和醫藥更加有效的創新結合，張聖明萌生了創業的想法。2018年10月，健易保獲BV百度風投數千萬元A輪融資。

此外，這幾年市場上還出現了針對重大疾病輸出健康險方案的諾惠醫療和通過科技平臺賦能健康險定製及全流程風控管理的英仕健康等一大批創新企業。

不過，在眾多玩家中，有點耀眼的是圓心惠保科技和暖哇科技。前者分拆於圓心科技，作為一家綜合型健康險服務商，主要提供特藥服務、在線問診、藥品福利、理賠調查等服務，在產品精算定價、風險控制、用戶獲取和粘度等方面擁有成熟解決方案；後者分拆於眾安，在健康險領域沉澱了豐富的互聯網運營理念和技術，兩者甫一成立，便分別獲得明星VC紅杉資本中國基金領投的5000萬元融資和1億元融資。

明星VC、頭部互聯網保險公司的相繼進場，似乎預示著這個行業的鉅變。

反客為主：從第三方到生態玩家

太平保險、華夏保險、太平洋保險……這些傳統保險巨頭們，當初可能誰都沒有想到，它們的發展，某一天會依賴於當初的瑣碎業務外包商。

隨著科技的創新和健康險市場的高速增長，健康險TPA的業務也經歷了快速的迭代升級，從傳統的理賠型TPA升級為資源型TPA和科技型TPA，出現了區別較明顯的1.0和2.0兩個階段，當然，這兩個階段不是完全涇渭分明的。在現在的2.0階段，TPA對保險公司已經有了足夠的話語權。

所謂健康險TPA的1.0，時間節點是在2014年。在這之前，健康險市場規模比較小，TPA的業務主要集中在理賠等方面，業務所要求的科技手段也很低。

所謂健康險TPA的2.0，時間節點是從2015年開始，市場上出現了資源型TPA和科技型TPA的新興形態。2015年常常被業界視作健康保險爆發的元年，彼時各大保險公司開始重視健康保險業務，組建了專門的團隊進行健康保險市場的開拓，開發了多款垂直細分的健康保險產品，也開始嘗試健康保險和醫療服務、健康管理等相結合。

在這樣的背景下，有實力的健康險TPA企業也開始逐漸從後端走向了中端和前端。現在的健康險TPA能幫助保險公司開發產品，做產品的風控，利用科技做智能核保和理賠，搭建的醫療服務網絡成為健康險產品的一大賣點……曾經的第三方如今已站到了行業的聚光燈下。

“TPA剛開始只是去做一些商保公司不願意去做的事情，但隨著科技手段的持續創新，TPA的服務範圍愈來愈廣，服務專業化程度和效率也愈來愈高，商保公司對TPA的依賴程度就愈來愈高，到現在沒有TPA可能保險公司很多事都沒法做。” 明德（Milliman）精算諮詢公司合夥人蔣冠軍解釋了健康險TPA業務流變的原因。

健康險TPA的業務進化之快，甚至超過了TPA這個詞本身的內涵和理解。在2.0階段出現的這批企業，極少說自己是一家健康險TPA企業，比如擁有優質醫療服務網絡的育果醫生就完全否定了自己與TPA的關係。這批企業更多的是在健康險大規模創新的機遇面前，將眼光瞄向健康險在產品、運營、服務等方面存在的痛點。

現在確實不能輕易用TPA這一概念去描述很多公司的業務，比如諾惠醫療、暖哇科技、圓心科技等這樣一批企業，它們更致力於去整合醫療的產業鏈或者用科技賦能行業，以提供創新的支付解決方案。與健康險TPA相比，他們更願意承認自己是“保險+醫療”的生態玩家，雖然他們目前收入的很大一部分還是在保險公司這端。

“保險公司最核心的是保險牌照和銷售網絡，除此之外其它業務TPA都可以介入進來做”。璞公英管理合夥人王廣英認為，TPA公司做起來以後，可以反向收購保險公司，在國外就有這樣的先例。

健康險TPA的業務發生瞭如此大的轉型，這在某種程度上標誌著整個產業的升級，即整個醫療健康產業在由傳統的費用報銷型醫療向服務型醫療和管理式醫療邁進。

山高路遠：痛點與前景

保險產品依賴TPA進化，健康管理和TPA都是健康險不可或缺的環節。

TPA在解決了健康險行業痛點的同時，自身也還存在很多痛點。

“傳統健康險TPA的天花板比較低，這些企業大多缺乏科技的投入，也很難通過科技對業務形成真正有效的支撐。”盧旻認為，下一代健康險科技在數據、風控還有自動化等方面的門檻很高。行業的數字化和自動化方面已經有一些先行者，但真正有條件經歷實戰打磨的企業很少，整體會有一個優勝劣汰的過程。他說：“行業的整體提升是一個漸進式的過程。”

彭煊的看法也和盧旻類似，他認為現在行業魚龍混雜，非常不規範，感覺誰都能去做TPA，“行業需要沉澱幾年，好的公司才會冒出來。“

雖然自身也存在很多痛點，但毋庸置疑的是，健康險TPA的前景是非常清晰的。

王燕華認為，未來在保險領域會出現一個類似金融領域的支付寶一樣的平臺，“當代運營的服務做得愈來愈好的時候，作為保險公司第三方服務的性質就發生了變化，隨著運營商的科技化和平臺化，它就能夠走到前臺，成為一個獨立的品牌。“

健康險不能僅僅止於保險，而應該以健康為基礎為投保人提供綜合保障。建立“保險+醫療+健康管理”的生態體系，不僅能夠為投保人帶來更好的保險體驗，也能更好地發揮健康險的價值。

這種生態的整合，正是健康險TPA的“用武之地“。

現任紅杉資本中國基金董事總經理的翟佳是個非常低調的人，這位愛看村上春樹的北京郵電大學畢業生，全網甚至都搜索不到他的幾篇報道。

紅杉資本旗下的《紅杉匯》做過一次“七問之談“的訪談，被訪者均為紅杉資本投資人及成員企業創始人、CEO，那次翟佳剛好被選為受訪嘉賓。

他給了創業者這樣一個建議：“剛開始的時候，行動要快，不要太計較一些東西，比如估值，這會導致動作變形，融資節奏慢。”

這次在健康險TPA賽道上的投資，翟佳出手了，而且很堅決。