文章來源：中華消化外科雜誌,2018,17（2）
【接上文】
三、我國結直腸癌的篩查策略
結直腸癌篩查策略包括篩查對象、篩查方法、篩查流程、篩查頻率、篩查間隔和確診後的規範治療及隨訪等。各國應根據本國國情制訂篩查策略並適時進行更新和補充。依據2011年10月由中華醫學會消化病學分會頒佈的《中國結直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見》，我國結直腸癌篩查的策略如下：
1.人群篩查：
我國結直腸癌的篩查目標人群為50～74歲者。這符合我國結直腸癌發病規律，從50歲開始明顯上升，75～80歲達到高峰，然後緩慢下降。國外相關研究結果顯示：不必將76～85歲高齡人群作為篩查目標人群。結合我國人均壽命、結直腸癌高發年齡等國情，故將人群篩查最高年齡定位在74歲。
我國人口基數較大，且結直腸癌發病率逐年上升，潛在患病人群龐大，在篩查中全面應用纖維結腸鏡，其衛生經濟成本勢必巨大，且纖維結腸鏡為有創檢查，在普通人群中廣泛應用面臨較大的依從性問題。故我國普遍採用初步篩查發現高危人群，對於高危人群行全結腸鏡檢查的序貫式篩查策略。
具體的篩查方法包括FOBT、基於高危因素的問卷調查、乙狀結腸鏡及全結腸鏡檢查等，篩查週期建議為3年。對符合以下任意一項者應視為高危人群：
(1)FOBT陽性。
(2)癌症病史。
(3)息肉病史。
(4)一級親屬有結直腸癌史。
(5)以下兩項及以上陽性者：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、不良生活事件史、慢性闌尾炎或闌尾切除史和慢性膽道疾病或膽囊切除史。
2.伺機性篩查：
也稱機會性篩查或個體篩查、個案篩查，可以是受檢者主動就醫，也可以是醫師根據受檢者的危險水平決定篩查方式和策略。缺點是難以通過大規模人群的數據分析來判斷能否降低地區結直腸癌的發病率。結直腸癌伺機篩查可改善患者預後、提高生命質量，同時減輕我國醫療負擔，適合我國當前的醫療制度和國情。
因伺機篩查入組人群存在較大偏倚，不具有代表性，依據伺機篩查得出結論的指導意義有一定侷限，故在國內外未受到重視。事實上，伺機篩查人群依從性較社區人群更高，伺機篩查多在醫療中心展開，相關人員具備較高的疾病診斷與治療能力，方便取得更精確的疾病相關信息。通過有效的隨機分組設計和對照組匹配，也可達到較好的人群代表性，可作為我國篩查工作下一步探索和推廣的重點領域。
3.遺傳性結直腸癌的篩查和監測：
APC基因相關性息肉病(包括經典家族性腺瘤性息肉病、輕型家族性腺瘤性息肉病、Gardner綜合徵和Turcot綜合徵等)及遺傳性非息肉病性結直腸癌(Lynch綜合徵)的篩查對象除患者外，還應重視對有血緣關係親屬的結直腸癌篩查。詳盡的篩查建議見《中國結直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見》。
4.炎症性腸病相關結直腸癌的篩查：
炎症性腸病是結直腸癌發生的高危因素。其中潰瘍性結腸炎癌變的主要危險因素包括全結腸病變及病程>10年，對此類患者應更重視結腸鏡檢查。根據潰瘍性結腸炎癌變的不同危險度分級，決定全結腸鏡篩查的時間間隔。
潰瘍性結腸炎患者全結腸鏡篩查的主要目的是早期發現黏膜上皮內瘤變及相關病灶，因此需要進行多段多點活組織病理學檢查以提高檢出率。克羅恩病的癌變率接近潰瘍性結腸炎，長期活動性病程是癌變發生的高危因素，累及結直腸的克羅恩病患者篩查方案與潰瘍性結腸炎相似。
四、結直腸癌的化學預防
結直腸癌的一級預防包括結直腸癌的化學預防和對結直腸腺瘤的處理。通過改善飲食等生活習慣，應用藥物預防腺瘤的發生或切除後再發或癌變，以及預防炎症性腸病癌變，均屬於廣義的化學預防。對結直腸腺瘤的處理包括：一級預防即降低結直腸腺瘤的發生風險。具體的措施包括：
(1)改善飲食結構，增加膳食纖維的攝取。
(2)適當補充鈣劑和維生素D。
(3)對葉酸水平較低者，可適當補充葉酸。
(4)戒菸。
對於罹患結直腸癌高危人群年齡>50歲，結直腸腫瘤或其他腫瘤家族史陽性、吸菸、超重、有膽囊手術史、血吸蟲病史等，可考慮用阿司匹林等非甾體抗炎藥和選擇性環氧合酶－2抑制劑治療，但必須注意藥物不良反應及使用禁忌證。二級預防即結直腸腺瘤摘除後預防再發或惡變。
目前，學術界比較公認的預防腺瘤切除術後復發的藥物是非甾體抗炎藥和選擇性環氧合酶－2抑制劑。另外，補充鈣劑和維生素D、高纖維飲食、腸道代謝物如短鏈脂肪酸也被認為具有一定的預防價值。
2011年發表的《中國結直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見(二)》對於我國結直腸癌化學預防給出了明確的指導意見。由於內鏡檢查依從性較差，結合我國城鄉衛生資源分佈不均衡的現狀，完全依靠內鏡下摘除結直腸腺瘤預防結直腸癌發生的方案並非完美。上述共識建議輔助相應以藥物或環境干預為基礎的一級預防。預防結直腸腺瘤發生或再發是結直腸癌化學預防的最終目的。
五、我國結直腸癌篩查及預防工作中的問題
1.對結直腸癌認識不足、人群篩查依從性較差：
隨著我國經濟和現代化建設的深入，我國公民飲食結構及生活方式較30年前發生了較大改變，結直腸癌近20年發病率及病死率不斷攀升。結直腸癌本身疾病特點鮮明，發病隱匿、惡變時間長、早期腫瘤治癒率高。上述事實不斷警醒我國醫療從業者及衛生決策者，要重視結直腸癌早期篩查預防及早診早治的價值。
我國結直腸癌早診早治工作始於20世紀70年代，也並未落後於西方國家。但民眾對於結直腸癌的知曉情況、疾病相關知識科普情況，遠落後於西方國家，這導致大量民眾不願參與疾病篩查工作。或出於對自身健康的信心，或出於不願花費時間成本的心理，或單純出於諱疾忌醫的心態。這都源於對疾病過程、疾病後果及早期治療意義的缺乏認知。
相關研究結果已經證明：依從性仍是我國結直腸癌篩查面臨的主要問題之一。解決這一問題，有賴於從國民學齡期開始進行的衛生及健康宣傳教育、醫療模式改革和篩查形式的改進，如依託企事業、學校進行單位健康體檢等。
2.當前篩查策略存在侷限：
我國缺乏統一、規範、大規模的前瞻性研究論證和總結當前篩查策略及方案的優劣。篩查方法方面，FOBT及FIT在靈敏度和特異度方面存在較大侷限性。結腸鏡檢查為當前結直腸癌進行人群篩查的金標準，因有侵入性及相關風險，普查人群依從性較差，也成為限制篩查工作推廣的主要原因之一。結直腸癌篩查高危因素量化問卷具有我國特色，雖具備廉價、方便、易於廣泛開展等優勢，但其靈敏度及特異度低，僅用於初篩，且尚未被國際認可。
3.缺乏國家級別結直腸癌數據平臺：
不同地區、不同人群的篩查資料同質性差，無法統一形成大宗數據，這嚴重地制約了我國結直腸癌流行病學研究及相關政策制定。同時也限制了結直腸癌領域相關的臨床及基礎科研進步。有必要以城市科研院所為中心，以地區為試點，努力建成代表性區域性結直腸癌數據平臺，並進一步推廣至國家範圍。
六、結語
結直腸癌由於自身特點，早期篩查預防對疾病控制和治療有重大意義。當前主要的結直腸癌篩查包括FOBT、FIT及結腸鏡檢查，我國學者根據國情研製出結直腸癌篩查高危因素量化問卷。但上述篩查方法均存有弊端，臨床醫師期待未來能有更加方便、更為高效及依從性更好的篩查方法。糞便DNA試劑盒等技術正在進行臨床驗證，或許能給出令人滿意的答案。
國內外結直腸癌篩查開展已有近50年曆史，相關篩查策略並無革命性改進。隨著傳統結直腸癌篩查策略結果的陸續報道，筆者有理由開始反思其短板和不足並思索改進辦法，如改進傳統結直腸癌篩查高危因素量化問卷、融入上述創新的篩查技術等，有望帶來全新高效的篩查策略。
結直腸癌是腫瘤中為國內外學者認識、治療、研究較早的疾病，其篩查工作目前已初具成效，有望成為人類防控惡性腫瘤的前沿陣地和橋頭堡。這是人類健康事業賦予當代從事消化道腫瘤專業醫護人員的歷史使命和機遇，也是對國內外同道共同的激勵和鞭策。
參考文獻【略】
閱讀更多 普外空間 的文章
