什麼叫“二進宮”？

手術後因為各種問題，需要第二次開刀，我們習慣稱之為“二進宮”，這是一個讓大夫覺得尷尬，讓家屬也覺得憂心的決定。這個決定，讓醫患雙方迅速披上了一層防禦盔甲，小心地戒備起來。家屬開始帶著挑剔的眼光看待每一個護士和醫生的操作是不是合理，這個時候，最需要的是醫生主動出擊，用溝通化解雙方的困惑，最終為的還是患者能夠順利的恢復。

“主任，病人體溫比昨天又高了，現在是39度2，昨天最高38度8。”

“CT做了麼？”

“縱隔區域有一個暗性液區，沒法穿刺，應該是包裹了，引流管剛好不在裡面，這兩天引流什麼都沒有。”

“血象有變化嗎？”

“主任，白細胞比昨天的1萬四又高了，現在是2萬。”

“通知家屬，現在就談話，我們再進去吧。你先談，談得差不多你叫我和家屬見個面。”

我下了一道學生們所謂的「聖旨」，然後在辦公室裡等待著。在外科手術的航海征程當中，沒有幾天是風平浪靜海闊天空，大部分的時候都有一些陰霾和風浪，而在這當中，有時候難免會遇到暴風雨一樣的惡劣天氣，你或者堅定地破風斬浪一路凱旋，或者就只能面對船毀人亡的命運。

這是一個肺癌術後的病人，做的也是一個複雜的成型手術，儘管術中進行了廣泛而又充分的沖洗，一切無菌原則，抗生素的使用沒有任何錯誤，但患者自身存在糖尿病這種感染高危因素。術後第7天的時候患者出現發熱，常規對症處理之後體溫不降反升，在第9天做了胸部CT，發現縱隔的區域有一包液體，從體溫、血象、影像學的綜合判斷，可以認為患者出現了縱隔的感染，而且這種感染包裹成了一包膿，引流管又剛好很不湊巧沒有把這個區域涵蓋住，於是這包膿在患者體內，就是一個內在的垃圾場，而且細菌進一步繁殖，抗生素又無法抵達這個被包裹得很嚴實的戰場。繁殖的細菌隨後就進入血液，造成全身的菌血症，患者持續的高熱，很難控制。

這個時候最不應該有的就是優柔寡斷，作為外科大夫，即使你知道第二次手術的風險遠高於第一次，你也必須要當下做出決定。你的每一次猶豫都有可能把本來可以挽救生命的手術時機葬送，讓患者徹底失去恢復的希望。但這個時候你要對患者和家屬說，第一次手術出現了問題，我們現在要再給您開一刀。你要面臨的是怎樣的質疑和詢問？

每一次出航，都是一次探險，無論你是初出茅廬的菜鳥，百戰百勝的將軍，厄運之神都會平等地眷顧。當然，對我們來說，患者的安危和我們一損俱損，一榮俱榮，這是肯定的，在中國的醫療環境下，沒有人可以在患者生命受到威脅之後全身而退，哪怕一切都是再正常不過的併發症。但更讓人恐懼的，是家屬是否理解，配合，沒有人能保證家屬的情緒是穩定的，沒有人能保證任何一個家屬不會做出過激之事。

“主任，我和家屬談了，但家屬對手術有點抗拒。”

“我知道了，我過去。”

作為科主任，同樣也是作為患者的主刀醫生，這個時候我是絕對不能退縮的。說到“退縮”這個詞連自己都覺得有些滑稽。正常的術後併發症，正常的處理，果斷的判斷，這些本沒有任何違心之處，本就是堂堂正正。但是，你可能真的無法體驗那種醫者的恐懼，我們總聽到各種各樣的醫患衝突，惡性事件，又有誰保證自己不會成為下一個憤怒的家屬刀下的犧牲品？

但我還是要站出來和家屬溝通。溝通絕對是此刻最重要的事情。

你要知道對方在意的是什麼，想要什麼，有什麼困難。

家屬是患者的兒子，一直在床邊陪護。他是農民出身，高中文化，剛開始的時候也是十分客氣，對醫生對護士都還不錯。

“您好，我是楊主任，您是老張的孩子是嗎？”

“對，楊主任，剛剛王大夫說要再做一次手術，我就不太明白到底這是怎麼回事？為什麼好好的人做了手術每天都發燒，旁邊床的都出院了我們還不知道怎麼回事。”

“好，您先不要著急，您聽……”

“我沒著急，”家屬對一切詞彙都十分敏感，“我就想知道是怎麼回事？是手術做壞了嗎？”

旁邊的小大夫聽不下去想上前和他理論兩句，被我擺擺手，把他打發到其他地方做手術準備去了。這個時候，病人可以急，家屬可以急，大夫一定不能急！但也一定不能氣場被病人壓住。

“您的心情我能理解，我現在過來和您溝通，就是和您講講您父親的情況，畢竟這個時候老人最需要的就是咱們一起幫助他對不對？”

“您說吧。”

於是我用比較淺顯的方式，對著片子把他父親所出現的併發症解釋了一遍。他中間有幾次打斷，但是我還是堅持讓他聽我講完，在講的過程當中自然而然地回答了他的問題。

“那為什麼這麼多天發燒，都控制不下來？我看每次叫護士，護士都不給用退燒藥。”

“現在我們的問題就在這了，這一團液體可能正是感染灶的所在，我們的藥物沒法達到這個區域，所以現在我們要做的手術實際不復雜，就是重新進去，然後把這個液性的區域吸乾淨，充分地進行沖洗，然後再放上至少兩根引流管保持引流的通暢，順利的話應該很快就可以恢復。老人現在狀態應當說再耐受一次麻醉沒有問題，但是再等下去，感染加重，那個時候恐怕就錯過了最好的時機。”

我看他是真心聽進去了。

家屬在醫院耳濡目染久了，和護士醫生接觸久了，有的時候難免會認為自己已經把醫院那點事兒摸清楚了，對醫生和護士的尊敬也不如從前了。特別在患者長期發熱又沒有很好解決方法的時候，很多家屬對於一些細小的事情也會心生抱怨，逐漸滋生出對於醫生、護士的不滿情緒，但是又缺乏充分的溝通，讓他們能夠自在地傾訴，所以有的時候會在一些具體的事件上爆發出來。但是這個世界上真正極端的人還是少，家屬有時候的“焦慮”也往往正是出於對親人的關心，正所謂“關心則亂”。

“第一次手術到目前看，仍是成功的，我們做了那樣複雜的成型手術，現在患者剩餘的肺復張*得非常好，”我從片子上指給他看，“但是患者存在糖尿病病史，這部分病人感染的幾率本身就比別人要高一些，我認為現在重新進手術室應該是最好的方法，您可以再和家人商量，但我希望您儘快。如果您不同意開刀，那我還會再和您談！”

腳註復張：從手術中塌陷的狀態恢復成膨脹充氣的狀態。

這個時候我不會把選擇的權利完全交給病人。沒錯，病人家屬具有選擇手術或者不手術的權利，不過那完全都是法律上的界定，在醫療信息本就不對等的情況下，你是最有經驗的醫生，明明知道手術是患者唯一的活路，還要把手術和不手術平等地擺在患者家屬面前，讓他選擇嗎？

我們有時候說，談話總是有傾向性的，傾向讓患者做手術，那就必須把手術的獲益講的十分全面，而如果病人不適合做手術，那就必須把手術的相對禁忌證*和患者家屬交代清楚。家屬不一定明白，我不能指望在他們最需要你幫助的時候，把所有的選擇一股腦不分輕重的摔在他們面前，無論如何，在充分尊重他們選擇權的前提下，你要努力幫助他們做最適合的選擇，「因為是醫生」。

*腳註禁忌證：指不適宜於採用某種治療措施的疾病或情況，或採用後反而有害。

看到我的態度是誠懇又堅決，自始至終也沒有流露出焦慮和不安，患者的兒子漸漸被醫生的這種氣場打動了。

“醫生，我這個人說話就是有點衝，您別往心裡去，我是真的著急啊，老人生病我一直請假，只見花錢，沒見好，現在請了一週多假，再不回去領導要開除我，我也是真的愁啊。您說的我明白，我同意手術，我知道您都是為了病人好，出事誰也不想的是不是。”

看到家屬的態度明顯從剛才的頤指氣使到現在心平氣和地溝通，我也算鬆下一口氣。病人現在被死神當做人質扼著喉嚨架在前面，你有一把槍，你可能打中死神救了病人，也可能不小心傷到病人。

這個時候如果家屬和你說，大夫你如果救了病人那沒事，如果傷著病人你也別想活。那麼這個時候你是怎樣的心情；如果家屬說，大夫你盡力去幫助他吧，我們相信你是為了他好，而且也沒有更好的辦法，只要盡力就好，我們無怨無悔。這個時候你又是怎樣的心情。

讓醫生全力以赴地上戰場，他是去救人的，不是去拆炸彈的，給他一點鼓勵而不是威脅，受益最大的其實是你的親人。

和家屬談得差不多了，我又讓主治醫師把正常履行的簽字落實。任何一個“二進宮”的患者都是有高糾紛傾向的。二次手術代表著更長的住院日，更多的花費，因此在現有的醫療付費模式下，很多家庭會面臨巨大的經濟壓力，在經濟利益的趨勢下，很多文化程度不高的人往往會選擇撕破臉，通過投訴，訴訟甚至更極端的手段來要到錢。雖然不能以最惡的心來判斷人，但是在醫療的程序上需要比平常患者更要“多個心眼兒”。

接到手術檯上的時候，很多家屬都來探望老人。可以看到每個人眼裡都有一種疑惑，就是為什麼又要做手術。這個時候，老人的孩子起著至關重要的橋樑作用，當然他也承擔著很大的壓力。

雖然經過了這麼多大大小小的戰役，我也可謂是久經沙場的老將，但是每一次的時候還是會揹負很大壓力。究竟是不是這個地方導致的發燒，會不會進去之後發現這包液體就是正常無菌的胸腔積液，而患者的發燒是有其他原因引起的？患者現在長期發熱，身體狀態下降，能不能耐受手術和術後的恢復？第二次手術胸腔一般都會存在粘連，會不會給手術帶來新的麻煩？

病人已麻醉，我和助手小心翼翼地把原來已經基本長好的傷口打開。術後10天的傷口用鉗子撐一撐就開了，然後剪掉肌肉縫合的線結，徹底把傷口敞開。

味道不對勁！

打開傷口之後，有一種刺鼻的氣味撲來，不用想，肯定是哪個地方存著嚴重的感染。這個時候患者的狀態比較穩定，可以看到肺組織已經像其他患者一樣，大部分貼到了胸壁上，給視野的暴露帶來了一些麻煩。

但是好在切口下面並沒有太多粘連的肺，在不完全阻擋手術視野的情況下我選擇不去分離那些剛剛形成的正常粘連，以免帶來二次損傷。

我的助手小心地把肺都扒到一側，露出縱隔的部分，果不其然，在下方有一個腫脹的包裹性積液區，從外面看上去就感覺鼓鼓的，似乎已經熟透的膿包，一碰就破的感覺。而周圍有一些黃色蛋花一樣的膿苔形成，應當是氣味的來源。我接過吸引器，準備在包裹積液的旁邊，另外一手拿電刀小心地打了一個小孔。

黃白色的膿液噴湧而出，而左手準備好的吸引器剛好把它們吸走，不讓它們汙染更多的術野。膿液非常多，吸了小一陣才吸光，然後我們一起把膿腔進一步打開，相當於讓它成為一個敞口的結構，如果不這樣充分打開膿腔的話，裡面的膿液再次形成而不能順著引流管流出來，又會形成嚴重的感染灶。

找到了引起發熱的主要原因，並且可以第一時間解決，這就是外科手術最立竿見影的效果，同時也說明這次手術並不白做。此時麻醉師和手術室的護士也忙碌著，因為患者嚴重感染，所以整體的血容量並不充足，稍不注意可能就會出現休克的前兆，引起肝、腎等功能的障礙，為後續治療帶來更大的麻煩。麻醉師還取來一些血漿備用，通過擴容的方法來讓患者維持好血壓和心率，渡過難關。

我們檢查了其他部位沒有造成損傷，之後開始用大量的生理鹽水沖洗這個腔隙，衝完就立刻吸走，避免造成其他部位細菌的擴散和種植。然後把引流管擺到這個腔隙裡面，手術就結束了，用時20分鐘。

我的助手迅速把這個很小的刀口關上。我這個時候到交流窗口把家屬叫過來，給家屬看了術中膿液的照片，告訴他們術後一定要鼓勵患者儘早下地多咳嗽，讓肺儘快復張起來，讓這個殘腔迅速地閉合，很快就能恢復了。

“感謝大夫，感謝大夫！謝謝，謝謝！”

“要謝就謝他的大兒子吧，他能夠第一時間做出決定，我們也能儘早上臺把問題處理好，如果要是不開進去，這包膿是無論如何也自己吸收不了的，等到呼吸功能衰竭再上臺就晚了！”

這個時候我用了一些“小伎倆”，沒有任何惡意，只是讓病人家屬知道，我們是一個整體，我們做出的每一個決定，都是為了病人能早日康復。這個決定不是由我一個人做的，而是我們共同做的，現在既然是功勞，那麼我們也共同承擔讚譽。看到其他家屬紛紛對著患者的孩子點點頭，也表示出了欣慰之情。這樣第一可以增加病人家屬說話的分量，以後和他們的溝通可以更順暢，另外也是“收買人心”，讓他的孩子可以感受到來自醫生的善意。這樣他在未來父親恢復的時候，別人還會不忘稱讚他一句，多虧你的孩子及時作出決定，不然你當時可就危險了！

作為醫生，我無心邀功，只求每一個家庭可以和諧，平安。再也沒有什麼比手術順利更重要的事情了。

“謝謝楊大夫，真的謝謝您！”他的孩子再次表達感謝，意味深長。我理解他的意思。和醫生的摩擦和質詢本不是他的本意，他也是著急，不希望自己糊里糊塗地被醫生“騙了”。但是當發現醫生以誠相待的時候，他也為之前的所作所為感到莽撞。

破除信任危機，醫生應該是那個先邁出第一步的人。

手術第二天，病人就從重症監護室轉回普通病房了，表情十分自然。當天患者體溫就恢復了正常，而且血象也立刻驟降至接近正常，幾個引流管都十分通暢，而且並沒有渾濁的液體。

第二次手術之後患者也仍有一些發熱，但是都不超過38度5，這次家屬雖然也很焦慮，恐怕再次感染，但是當我和他解釋現在的輕度發熱更可能是術後胸腔引流液的吸收熱導致的，建議他增加活動的時候，家屬表示十分的理解和配合，拉著老爺子在病房裡繞來繞去。

又過了三四天，患者就順利拔除引流管出院了。一個複雜的出現併發症的患者可以順利出院，比我們做多少個順利的患者都讓人感到快樂和輕鬆。

後來我們也進行過討論，如果這種情況，再多等一等，留有一絲僥倖心理，可能最後就是以患者生命為代價獲得一次教訓。沒有人可以那樣坦然地進行“二進宮”手術，那相當於讓自己陷入更被動的醫患關係當中。但是如果在你的判斷當中，存在著不可逆的外科問題，而你的一次簡單的手術操作就可以解決問題。那麼千萬不要猶豫！

同時，我們要給予患者充分的理解。作為家屬，和你只是醫患關係而已，他沒有必要完完全全死心塌地地從一開始就百分之百的信任你。你需要多做一些解釋，多做一些讓步，來讓他們在疑惑的時候，焦慮的時候，不安的時候可以充分把自己的想法表達出來。你知道他們真正的困難，你才能找到方法去幫助他們。

不能期待患者都是聖人，正如你也不是，所以他們也有焦慮甚至憤怒的權利。所以我也告訴我的年輕醫生們，做醫生一定要淡定！多駐足5分鐘到10分鐘，和他們聊一聊。可能就幾句話的時間，但是可以把很多問題說明白，讓病人不要亂猜測。一切的矛盾和猜忌，都源於溝通的不暢通。

做外科大夫這麼多年來，二進宮，乃至三進宮的手術我都做過，但是目前還沒有患者因為這些和我們鬧糾紛，打官司過。不是因為我們每一次手術都能成功，我只是做到了以誠相待。我並不是巧舌如簧機智過人，我只是一個肯花時間和患者溝通的大夫而已。

花一些時間，讓彼此都明白，沒有人是壞人，在對抗疾病的這場戰鬥中，我們應當是戰友，並非敵人。

當我說，跟我衝！請相信，我一定是衝在最前面的那個。