什么叫“二进宫”？

手术后因为各种问题，需要第二次开刀，我们习惯称之为“二进宫”，这是一个让大夫觉得尴尬，让家属也觉得忧心的决定。这个决定，让医患双方迅速披上了一层防御盔甲，小心地戒备起来。家属开始带着挑剔的眼光看待每一个护士和医生的操作是不是合理，这个时候，最需要的是医生主动出击，用沟通化解双方的困惑，最终为的还是患者能够顺利的恢复。

“主任，病人体温比昨天又高了，现在是39度2，昨天最高38度8。”

“CT做了么？”

“纵隔区域有一个暗性液区，没法穿刺，应该是包裹了，引流管刚好不在里面，这两天引流什么都没有。”

“血象有变化吗？”

“主任，白细胞比昨天的1万四又高了，现在是2万。”

“通知家属，现在就谈话，我们再进去吧。你先谈，谈得差不多你叫我和家属见个面。”

我下了一道学生们所谓的「圣旨」，然后在办公室里等待着。在外科手术的航海征程当中，没有几天是风平浪静海阔天空，大部分的时候都有一些阴霾和风浪，而在这当中，有时候难免会遇到暴风雨一样的恶劣天气，你或者坚定地破风斩浪一路凯旋，或者就只能面对船毁人亡的命运。

这是一个肺癌术后的病人，做的也是一个复杂的成型手术，尽管术中进行了广泛而又充分的冲洗，一切无菌原则，抗生素的使用没有任何错误，但患者自身存在糖尿病这种感染高危因素。术后第7天的时候患者出现发热，常规对症处理之后体温不降反升，在第9天做了胸部CT，发现纵隔的区域有一包液体，从体温、血象、影像学的综合判断，可以认为患者出现了纵隔的感染，而且这种感染包裹成了一包脓，引流管又刚好很不凑巧没有把这个区域涵盖住，于是这包脓在患者体内，就是一个内在的垃圾场，而且细菌进一步繁殖，抗生素又无法抵达这个被包裹得很严实的战场。繁殖的细菌随后就进入血液，造成全身的菌血症，患者持续的高热，很难控制。

这个时候最不应该有的就是优柔寡断，作为外科大夫，即使你知道第二次手术的风险远高于第一次，你也必须要当下做出决定。你的每一次犹豫都有可能把本来可以挽救生命的手术时机葬送，让患者彻底失去恢复的希望。但这个时候你要对患者和家属说，第一次手术出现了问题，我们现在要再给您开一刀。你要面临的是怎样的质疑和询问？

每一次出航，都是一次探险，无论你是初出茅庐的菜鸟，百战百胜的将军，厄运之神都会平等地眷顾。当然，对我们来说，患者的安危和我们一损俱损，一荣俱荣，这是肯定的，在中国的医疗环境下，没有人可以在患者生命受到威胁之后全身而退，哪怕一切都是再正常不过的并发症。但更让人恐惧的，是家属是否理解，配合，没有人能保证家属的情绪是稳定的，没有人能保证任何一个家属不会做出过激之事。

“主任，我和家属谈了，但家属对手术有点抗拒。”

“我知道了，我过去。”

作为科主任，同样也是作为患者的主刀医生，这个时候我是绝对不能退缩的。说到“退缩”这个词连自己都觉得有些滑稽。正常的术后并发症，正常的处理，果断的判断，这些本没有任何违心之处，本就是堂堂正正。但是，你可能真的无法体验那种医者的恐惧，我们总听到各种各样的医患冲突，恶性事件，又有谁保证自己不会成为下一个愤怒的家属刀下的牺牲品？

但我还是要站出来和家属沟通。沟通绝对是此刻最重要的事情。

你要知道对方在意的是什么，想要什么，有什么困难。

家属是患者的儿子，一直在床边陪护。他是农民出身，高中文化，刚开始的时候也是十分客气，对医生对护士都还不错。

“您好，我是杨主任，您是老张的孩子是吗？”

“对，杨主任，刚刚王大夫说要再做一次手术，我就不太明白到底这是怎么回事？为什么好好的人做了手术每天都发烧，旁边床的都出院了我们还不知道怎么回事。”

“好，您先不要着急，您听……”

“我没着急，”家属对一切词汇都十分敏感，“我就想知道是怎么回事？是手术做坏了吗？”

旁边的小大夫听不下去想上前和他理论两句，被我摆摆手，把他打发到其他地方做手术准备去了。这个时候，病人可以急，家属可以急，大夫一定不能急！但也一定不能气场被病人压住。

“您的心情我能理解，我现在过来和您沟通，就是和您讲讲您父亲的情况，毕竟这个时候老人最需要的就是咱们一起帮助他对不对？”

“您说吧。”

于是我用比较浅显的方式，对着片子把他父亲所出现的并发症解释了一遍。他中间有几次打断，但是我还是坚持让他听我讲完，在讲的过程当中自然而然地回答了他的问题。

“那为什么这么多天发烧，都控制不下来？我看每次叫护士，护士都不给用退烧药。”

“现在我们的问题就在这了，这一团液体可能正是感染灶的所在，我们的药物没法达到这个区域，所以现在我们要做的手术实际不复杂，就是重新进去，然后把这个液性的区域吸干净，充分地进行冲洗，然后再放上至少两根引流管保持引流的通畅，顺利的话应该很快就可以恢复。老人现在状态应当说再耐受一次麻醉没有问题，但是再等下去，感染加重，那个时候恐怕就错过了最好的时机。”

我看他是真心听进去了。

家属在医院耳濡目染久了，和护士医生接触久了，有的时候难免会认为自己已经把医院那点事儿摸清楚了，对医生和护士的尊敬也不如从前了。特别在患者长期发热又没有很好解决方法的时候，很多家属对于一些细小的事情也会心生抱怨，逐渐滋生出对于医生、护士的不满情绪，但是又缺乏充分的沟通，让他们能够自在地倾诉，所以有的时候会在一些具体的事件上爆发出来。但是这个世界上真正极端的人还是少，家属有时候的“焦虑”也往往正是出于对亲人的关心，正所谓“关心则乱”。

“第一次手术到目前看，仍是成功的，我们做了那样复杂的成型手术，现在患者剩余的肺复张*得非常好，”我从片子上指给他看，“但是患者存在糖尿病病史，这部分病人感染的几率本身就比别人要高一些，我认为现在重新进手术室应该是最好的方法，您可以再和家人商量，但我希望您尽快。如果您不同意开刀，那我还会再和您谈！”

脚注复张：从手术中塌陷的状态恢复成膨胀充气的状态。

这个时候我不会把选择的权利完全交给病人。没错，病人家属具有选择手术或者不手术的权利，不过那完全都是法律上的界定，在医疗信息本就不对等的情况下，你是最有经验的医生，明明知道手术是患者唯一的活路，还要把手术和不手术平等地摆在患者家属面前，让他选择吗？

我们有时候说，谈话总是有倾向性的，倾向让患者做手术，那就必须把手术的获益讲的十分全面，而如果病人不适合做手术，那就必须把手术的相对禁忌证*和患者家属交代清楚。家属不一定明白，我不能指望在他们最需要你帮助的时候，把所有的选择一股脑不分轻重的摔在他们面前，无论如何，在充分尊重他们选择权的前提下，你要努力帮助他们做最适合的选择，「因为是医生」。

*脚注禁忌证：指不适宜于采用某种治疗措施的疾病或情况，或采用后反而有害。

看到我的态度是诚恳又坚决，自始至终也没有流露出焦虑和不安，患者的儿子渐渐被医生的这种气场打动了。

“医生，我这个人说话就是有点冲，您别往心里去，我是真的着急啊，老人生病我一直请假，只见花钱，没见好，现在请了一周多假，再不回去领导要开除我，我也是真的愁啊。您说的我明白，我同意手术，我知道您都是为了病人好，出事谁也不想的是不是。”

看到家属的态度明显从刚才的颐指气使到现在心平气和地沟通，我也算松下一口气。病人现在被死神当做人质扼着喉咙架在前面，你有一把枪，你可能打中死神救了病人，也可能不小心伤到病人。

这个时候如果家属和你说，大夫你如果救了病人那没事，如果伤着病人你也别想活。那么这个时候你是怎样的心情；如果家属说，大夫你尽力去帮助他吧，我们相信你是为了他好，而且也没有更好的办法，只要尽力就好，我们无怨无悔。这个时候你又是怎样的心情。

让医生全力以赴地上战场，他是去救人的，不是去拆炸弹的，给他一点鼓励而不是威胁，受益最大的其实是你的亲人。

和家属谈得差不多了，我又让主治医师把正常履行的签字落实。任何一个“二进宫”的患者都是有高纠纷倾向的。二次手术代表着更长的住院日，更多的花费，因此在现有的医疗付费模式下，很多家庭会面临巨大的经济压力，在经济利益的趋势下，很多文化程度不高的人往往会选择撕破脸，通过投诉，诉讼甚至更极端的手段来要到钱。虽然不能以最恶的心来判断人，但是在医疗的程序上需要比平常患者更要“多个心眼儿”。

接到手术台上的时候，很多家属都来探望老人。可以看到每个人眼里都有一种疑惑，就是为什么又要做手术。这个时候，老人的孩子起着至关重要的桥梁作用，当然他也承担着很大的压力。

虽然经过了这么多大大小小的战役，我也可谓是久经沙场的老将，但是每一次的时候还是会背负很大压力。究竟是不是这个地方导致的发烧，会不会进去之后发现这包液体就是正常无菌的胸腔积液，而患者的发烧是有其他原因引起的？患者现在长期发热，身体状态下降，能不能耐受手术和术后的恢复？第二次手术胸腔一般都会存在粘连，会不会给手术带来新的麻烦？

病人已麻醉，我和助手小心翼翼地把原来已经基本长好的伤口打开。术后10天的伤口用钳子撑一撑就开了，然后剪掉肌肉缝合的线结，彻底把伤口敞开。

味道不对劲！

打开伤口之后，有一种刺鼻的气味扑来，不用想，肯定是哪个地方存着严重的感染。这个时候患者的状态比较稳定，可以看到肺组织已经像其他患者一样，大部分贴到了胸壁上，给视野的暴露带来了一些麻烦。

但是好在切口下面并没有太多粘连的肺，在不完全阻挡手术视野的情况下我选择不去分离那些刚刚形成的正常粘连，以免带来二次损伤。

我的助手小心地把肺都扒到一侧，露出纵隔的部分，果不其然，在下方有一个肿胀的包裹性积液区，从外面看上去就感觉鼓鼓的，似乎已经熟透的脓包，一碰就破的感觉。而周围有一些黄色蛋花一样的脓苔形成，应当是气味的来源。我接过吸引器，准备在包裹积液的旁边，另外一手拿电刀小心地打了一个小孔。

黄白色的脓液喷涌而出，而左手准备好的吸引器刚好把它们吸走，不让它们污染更多的术野。脓液非常多，吸了小一阵才吸光，然后我们一起把脓腔进一步打开，相当于让它成为一个敞口的结构，如果不这样充分打开脓腔的话，里面的脓液再次形成而不能顺着引流管流出来，又会形成严重的感染灶。

找到了引起发热的主要原因，并且可以第一时间解决，这就是外科手术最立竿见影的效果，同时也说明这次手术并不白做。此时麻醉师和手术室的护士也忙碌着，因为患者严重感染，所以整体的血容量并不充足，稍不注意可能就会出现休克的前兆，引起肝、肾等功能的障碍，为后续治疗带来更大的麻烦。麻醉师还取来一些血浆备用，通过扩容的方法来让患者维持好血压和心率，渡过难关。

我们检查了其他部位没有造成损伤，之后开始用大量的生理盐水冲洗这个腔隙，冲完就立刻吸走，避免造成其他部位细菌的扩散和种植。然后把引流管摆到这个腔隙里面，手术就结束了，用时20分钟。

我的助手迅速把这个很小的刀口关上。我这个时候到交流窗口把家属叫过来，给家属看了术中脓液的照片，告诉他们术后一定要鼓励患者尽早下地多咳嗽，让肺尽快复张起来，让这个残腔迅速地闭合，很快就能恢复了。

“感谢大夫，感谢大夫！谢谢，谢谢！”

“要谢就谢他的大儿子吧，他能够第一时间做出决定，我们也能尽早上台把问题处理好，如果要是不开进去，这包脓是无论如何也自己吸收不了的，等到呼吸功能衰竭再上台就晚了！”

这个时候我用了一些“小伎俩”，没有任何恶意，只是让病人家属知道，我们是一个整体，我们做出的每一个决定，都是为了病人能早日康复。这个决定不是由我一个人做的，而是我们共同做的，现在既然是功劳，那么我们也共同承担赞誉。看到其他家属纷纷对着患者的孩子点点头，也表示出了欣慰之情。这样第一可以增加病人家属说话的分量，以后和他们的沟通可以更顺畅，另外也是“收买人心”，让他的孩子可以感受到来自医生的善意。这样他在未来父亲恢复的时候，别人还会不忘称赞他一句，多亏你的孩子及时作出决定，不然你当时可就危险了！

作为医生，我无心邀功，只求每一个家庭可以和谐，平安。再也没有什么比手术顺利更重要的事情了。

“谢谢杨大夫，真的谢谢您！”他的孩子再次表达感谢，意味深长。我理解他的意思。和医生的摩擦和质询本不是他的本意，他也是着急，不希望自己糊里糊涂地被医生“骗了”。但是当发现医生以诚相待的时候，他也为之前的所作所为感到莽撞。

破除信任危机，医生应该是那个先迈出第一步的人。

手术第二天，病人就从重症监护室转回普通病房了，表情十分自然。当天患者体温就恢复了正常，而且血象也立刻骤降至接近正常，几个引流管都十分通畅，而且并没有浑浊的液体。

第二次手术之后患者也仍有一些发热，但是都不超过38度5，这次家属虽然也很焦虑，恐怕再次感染，但是当我和他解释现在的轻度发热更可能是术后胸腔引流液的吸收热导致的，建议他增加活动的时候，家属表示十分的理解和配合，拉着老爷子在病房里绕来绕去。

又过了三四天，患者就顺利拔除引流管出院了。一个复杂的出现并发症的患者可以顺利出院，比我们做多少个顺利的患者都让人感到快乐和轻松。

后来我们也进行过讨论，如果这种情况，再多等一等，留有一丝侥幸心理，可能最后就是以患者生命为代价获得一次教训。没有人可以那样坦然地进行“二进宫”手术，那相当于让自己陷入更被动的医患关系当中。但是如果在你的判断当中，存在着不可逆的外科问题，而你的一次简单的手术操作就可以解决问题。那么千万不要犹豫！

同时，我们要给予患者充分的理解。作为家属，和你只是医患关系而已，他没有必要完完全全死心塌地地从一开始就百分之百的信任你。你需要多做一些解释，多做一些让步，来让他们在疑惑的时候，焦虑的时候，不安的时候可以充分把自己的想法表达出来。你知道他们真正的困难，你才能找到方法去帮助他们。

不能期待患者都是圣人，正如你也不是，所以他们也有焦虑甚至愤怒的权利。所以我也告诉我的年轻医生们，做医生一定要淡定！多驻足5分钟到10分钟，和他们聊一聊。可能就几句话的时间，但是可以把很多问题说明白，让病人不要乱猜测。一切的矛盾和猜忌，都源于沟通的不畅通。

做外科大夫这么多年来，二进宫，乃至三进宫的手术我都做过，但是目前还没有患者因为这些和我们闹纠纷，打官司过。不是因为我们每一次手术都能成功，我只是做到了以诚相待。我并不是巧舌如簧机智过人，我只是一个肯花时间和患者沟通的大夫而已。

花一些时间，让彼此都明白，没有人是坏人，在对抗疾病的这场战斗中，我们应当是战友，并非敌人。

当我说，跟我冲！请相信，我一定是冲在最前面的那个。