03.04 職工醫保在三甲醫院住院說是報銷80%,出院的時候一結算才報了70%多點,是怎麼回事?

別開槍是我36843041


這主要是你不明白醫保報銷辦法。

醫療保險報銷辦法非常複雜,報銷基礎是三大目錄,也就是藥品目錄、醫用材料目錄、診療項目目錄。在看病過程中只有目錄內的項目才可以報銷,如果醫生使用了目錄外的項目,是不報銷的。

報銷還要首先扣除一個起付線,也就是俗稱的門檻費,只有起付線以上部分才可以納入報銷,納入報銷部分才按照比例報。

另外,醫保不管是藥品還是診療項目都分為甲類和乙類,甲類項目直接按規定比例報銷,乙類項目需要先自負一部分才可以報銷。

還有醫用材料,很多地方都規定了最高限價,限價以上部分不報銷。

舉個例子,假設某地規定甲類報銷比例為90%,乙類自負為5%,三級醫院起付標準為800元,一個人看病花了10000,其中甲類項目3000,乙類項目5000,自費用了2000,那麼報銷需要先扣除2000,再扣除800的起付線,剩餘7200元,其中5000為乙類項目,那麼需要先自付5%,也就是剩餘4750,然後加上2200,再乘以90%,最後只能報銷6255元。

這還是沒有說材料有限價的情況,如果有限價規定,報銷會更低。

我是七葉,具有豐富的社保知識,希望我的回答幫助到你。


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