03.04 职工医保在三甲医院住院说是报销80%,出院的时候一结算才报了70%多点,是怎么回事?

别开枪是我36843041


这主要是你不明白医保报销办法。

医疗保险报销办法非常复杂,报销基础是三大目录,也就是药品目录、医用材料目录、诊疗项目目录。在看病过程中只有目录内的项目才可以报销,如果医生使用了目录外的项目,是不报销的。

报销还要首先扣除一个起付线,也就是俗称的门槛费,只有起付线以上部分才可以纳入报销,纳入报销部分才按照比例报。

另外,医保不管是药品还是诊疗项目都分为甲类和乙类,甲类项目直接按规定比例报销,乙类项目需要先自负一部分才可以报销。

还有医用材料,很多地方都规定了最高限价,限价以上部分不报销。

举个例子,假设某地规定甲类报销比例为90%,乙类自负为5%,三级医院起付标准为800元,一个人看病花了10000,其中甲类项目3000,乙类项目5000,自费用了2000,那么报销需要先扣除2000,再扣除800的起付线,剩余7200元,其中5000为乙类项目,那么需要先自付5%,也就是剩余4750,然后加上2200,再乘以90%,最后只能报销6255元。

这还是没有说材料有限价的情况,如果有限价规定,报销会更低。

我是七叶,具有丰富的社保知识,希望我的回答帮助到你。


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