迎駕小潘2

胸悶是一個非常主觀的症狀，也就是說，大部分是靠病人自己的描述來獲得，而沒有客觀的測量或測定標準。

引起胸悶的原因很多，最主要包括心臟和肺部的原因，或者說心血管系統和呼吸系統疾病，這兩種佔到80%~90%。但是既然排除了冠狀動脈沒有事，肺也沒有事，那麼就要考慮是否存在其他方面，建議參考以下幾個方面：

1、支氣管哮喘。早期支氣管哮喘從肺功能檢查和ct檢查大多數都是正常的，因為支氣管哮喘發作時，只會引起支氣管的收縮痙攣，從而引起胸悶症狀。而支氣管收縮在胸片或ct上一般表現不出來。

2、心臟器質性病變，包括心肌病，心肌炎等等。雖然冠狀動脈檢查是正常的，但是這些照質性的病變，以冠脈並沒有什麼必然的聯繫，從冠脈檢查也查不出來。而是需要心臟彩超，或者心肌灌注成像、心肌酶等檢查來確定。

3、心律失常，一些心律失常可引起胸悶症狀，還可引起心悸心慌等，一般要做動態心電圖來確定。做冠脈造影檢查完全可以正常。

4、肺部血管性疾病，比如肺動脈栓塞。肺動脈裡存在微小的栓塞，可引起胸悶氣促症狀，這個一般需要做肺動脈造影才能夠診斷。

6、上氣道阻塞引起來的胸悶。一些鼻竇炎、會厭炎、咽喉囊腫，喉頭水腫、韌帶囊腫，聲帶水腫都可引起呼吸不暢，從而引起胸悶症狀。

7、精神因素所引起來的胸悶，也就是我們常說的神經官能症，實際並沒有什麼器質性問題，而是一種如神經功能紊亂或者心理精神因素引起，經過心理調節可以緩解。

總之，引起胸悶的症狀很多，並不僅僅侷限於心臟和肺部的原因，只有排除了器質性的病變，才能考慮其他非器質性的病變。

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呼吸科筆墨醫生

冠狀動脈沒事，肺也沒事，但是還胸悶，我們在醫院也能遇到這樣的患者。

這很常見，因為不是說胸悶就是冠脈或部疾病，胸悶只是一種表現，可以是疾病引起的，比如常見的就是心肺疾病；也可以是功能性，也就是隻是自我感覺胸悶，但並查不出疾病。

疾病引起的胸悶:

首先要考慮心臟病

尤其是冠心病冠心病常見的症狀包括胸悶憋氣，比如說心絞痛，每次胸悶2-10分鐘左右，多於活動後出現，含服硝酸甘油可明顯緩解，當然急性心肌梗死也可能會持續不緩解的胸悶。冠脈沒事，只能證明沒有冠心病，冠狀動脈啥意思呢？就是心臟上面的動脈血管，冠脈沒事，就說明心臟動脈正常，那我們只能排除冠心病。

但目前的冠脈檢查只能查到比較大的血管，毛細血管沒有辦法看到，心電圖可表現為ST段和T波改變、平板運動試驗陽性、硝酸甘油可以緩解、同位素心肌顯像提示心肌缺血、冠脈造影雖然沒事，但心臟微小動脈也可能有缺血。

但不能排除心臟病，常見的胸悶還多見於心功能不全，或心衰。心衰最常見的症狀就是胸悶、呼吸困難，心功能分為四級，一級基本上和正常人一樣，活動或體力勞動後並沒有不舒服；二級就是體力勞動或大量活動後明顯會出現胸悶憋氣等；三級就是日常生活受到影響，正常生活中也會出現胸悶憋氣；四級最

除了心臟引起，肺部疾病也會引起胸悶

常見的比如氣管、支氣管、肺部佔位、肺部實變、肺部感染等等疾病。肺也沒事，不知道做了什麼檢查，因為肺部常見的檢查，包括胸片，胸部CT，氣管鏡，肺功能等等。如果只是胸片沒事，不代表肺部沒事。

當然如果確實肺部相關檢查都做了，那麼確實可以排除肺部疾病，除了心肺，那就是功能性胸悶。

舉一個例子，比如說我們生氣的時候，也會出現胸悶，這種胸悶只是一種正常的反應而已。還有一部分人常常會出現這種“胸悶”，尤其多見於女性，常常會嘆氣，長嘆氣後就會覺得舒服一些；而且在集中精力幹一件事情的時候就不會有這種不舒服，只有休息空閒的時候才會出現這種情況。這種“胸悶”都不屬於疾病，都是功能性，需要自我調節，多運動，找點事情去做，就能轉移注意力，就不會出現胸悶。

總之，胸悶有可能是疾病導致，也有可能是功能性的，我們需要先辨別清楚，再決定怎麼辦？

心血管王醫生

我曾經說過無數次，症狀並不能提示疾病，引起單一性症狀的可能有很多，我們需要結合自身的實際情況（年齡、工作性質、勞累程度、精神狀況、飲食習慣、生活習慣等多種因素）進行綜合考慮，然後逐一排查進行確診。

檢查正常卻依然胸悶，可能是什麼原因造成的？

已經冠脈血管和肺部正常，首先排出冠心病和肺部疾病的可能，除此之外還有心肌炎、支氣管哮喘、心律失常、神經官能症、脊柱源性疾病等可能。

由於現代社會節奏加快，人們的生活壓力、工作壓力越來越大，再加上天天應酬喝酒、熬夜加班，作息時間不規律，長期高壓，很可能會使神經處於紊亂狀態，這樣的患者會有明顯的心臟類疾病症狀，但去醫院檢查，卻往往被告知一切正常，無法查出病因，此類疾病叫“心臟神經官能症”，這類疾病的治療不需要藥物也不需要手術，更多的要依靠自己，通過充足的睡眠和自我放鬆，短期內可自行恢復。

還有一種類似的，卻不能自行恢復的疾病—脊柱源性疾病，其存在多處壓迫刺激神經的責任病灶，病灶沒有得到治療，神經壓迫就不會消失，會逐漸加重誘發其他相關疾病，如果神經受壓刺激時間過長，哪怕消除壓迫神經的病灶，神經依然難以恢復正常，還需要進行神經調控，方可恢復正常。

PS：就像我上述所說，胸悶的可能有很多，除了病理性原因，還有生理性原因，患者可能只是因為劇烈運動、休息不好等原因造成的，但不管如何，症狀確實存在，所以一定要注意排查，防止不良事件的發生。

羅民教授

涉及到胸悶的相關臨床問題，一直也是臨床上被問起最多的問題之一。其實這個題目中提到的，心臟和肺的原因都排除了，怎麼還胸悶啊？這的確是患者最常問起的一類問題。今天張大夫給大家說一說。

涉及到胸悶，可能涉及到的原因很多，比如說功能性胸悶，這種胸悶不涉及具體疾病。還有器質性胸悶，這種胸悶是由具體疾病導致的。

1、功能性胸悶

功能性胸悶是我們普通人平時生活中會常常遇到的，比如說氣壓低、情緒激動後、空間狹小通風差等原因都可以誘發。這種功能性胸悶往往不涉及任何器質性疾病，隨著誘發因素的消除，也可以逐漸緩解。

2、器質性胸悶

器質性胸悶涉及的問題比較多，可以是緩慢發生的，也可以是急性發作的。涉及的病理問題比較多，比如說支氣管的疾病、心臟疾病、肺臟疾病、胸廓疾病、膈肌疾病、神經內分泌疾病、精神疾病等都可能誘發胸悶發作。

說到這裡，我想大家也能夠回答開題的問題了，有胸悶症狀只是排除了心臟和肺的問題，肯定不代表排除了所有問題。心肺正常，我們還可能存在一些其他問題沒有看到，可以再在專業醫生指導下仔細檢查一下。如果各個系統都沒有問題，也可以考慮到精神心理科進一步看一下。

張之瀛大夫

能夠引起胸悶的原因有很多，但大多數仍然是以心臟病和肺病為主。但有一類人，冠狀動脈檢查沒事，心臟檢查沒事，肺部檢查也沒什麼事，但可能會有胸悶的症狀，這類人群在臨床治療中並不少見，這類人到底是怎麼回事呢？

一、為什麼心臟病和肺病是胸悶的主要病因？

在能夠導致胸悶的疾病中，心臟病和肺病是胸悶的主要原因，在心臟病當中又以冠心病和心功能不全以及心律失常最為多見。在肺部疾病中就比較多見一點，常見的大多數的肺部疾病，比如慢阻肺，支氣管擴張，肺部感染，肺栓塞等等，都可以引起胸悶不適等症狀。而且在胸悶疾病的鑑別當中，心臟病和肺部疾病又佔據了主要原因！

二、心臟和肺檢查沒有問題，胸悶又見於哪些情況？

在排除了心臟疾患和肺部疾患以後，又有哪些疾病可以引起胸悶呢？事實上，除外心臟疾病和肺部疾病，仍然還有其他疾病可以引起胸悶不適，比如消化道疾病，血液系統疾病，甲狀腺功能疾病，內分泌疾病以及心臟神經官能症等，也同樣可以引起胸悶不適的症狀。但在這些症狀中，又以心臟神經官能症比較多見。

三、此類人群的胸悶應該如何處理？

對於已經明確排除心臟疾病和肺部疾病的患者，而且其他相關檢查又沒有異常的人群。需要考慮心臟神經官能症的可能這類人群，往往因為檢查沒有問題，但症狀持續和反覆，會反覆就診於醫院的門診和急診，對他們的身心造成巨大的傷害。此類人群的處理，在明確排除器質性疾病以後，需要到雙心門診，精神科門診，或者是有相關處理經驗的專科門診進行。其治療大多數需要心理疏導以及藥物干預等同時進行，才能取得良好的效果。

看懂了嗎？胸悶原因有很多，即便排除心臟和肺部疾病，仍然還有其他疾病的可能。關注我們，每天都有更新的科普推送給您。

心健康

胸悶是一種常見的症狀，遇到這類主訴時心血管醫生會特別重視，既為患者，也為自己，因為心臟病引起的猝死一年要54.6萬例。對有胸悶主訴的人醫生往往先從心臟進行各種繁多的檢查檢查：心電圖、心肌酶、平板運動試驗、心臟超聲波，最後是冠狀動脈造影以明確是否有冠心病血肌供血不足引起的一種心絞痛形式。這種做法是現代化城市現代化醫院的統一模式：大量檢查後按指南處理，全國一盤棋，那兒都一樣。

那麼遇到胸悶主訴的患者究竟應該怎麼做？

心臟方面

1.病史：

胸悶發生在勞累時還是休息時？前者應多考慮勞累時增加心肌耗氧，如有冠脈狹窄產生血供不足痛和悶都要警惕！有沒有其他器質性心臟疾病背景、心律失常背景或有過心衰病史如活動時氣促、休息時緩解、氣急時喉部發出哮鳴音、少尿、平臥位胸悶加重、坐起後緩解等病史。

2.年齡、性別、抽菸史是否大於200年支（每天抽菸支數x年份）、冠心病的危險因素：高血壓史、高低密度脂蛋白膽固醇LDL病史、糖耐量異常和糖尿病史，更重要三高發病年數和控制良好與否的程度？

3.胸悶的性質：胸悶的性質、嚴重程度、持續時間、進展速度、固定時間、試過硝酸甘油舌下含服是否有效果。

4.胸悶前後是否出現過多系統軀體不適症狀，雖經多方面檢查無器質性病變。胸悶發生前有無意識或潛意識產生過對心臟病猝死的恐懼心理。

如果有第1、2條的應針對冠心病方面進行檢查，必要時再考慮CT冠脈造影。

如果有第3條的胸悶持續性加重伴缺氧窒息感，尤其硝酸甘油有明顯緩解作用也應結合三高病史考慮冠心病可能。

最多見的胸悶患者屬於第4條，應從焦慮、疑病和抑鬱的背景考慮心臟神經症，心臟相關檢查均不能提示冠心病或其他心臟疾病，甚至做過CT冠脈造影陰性或僅有斑塊而無狹窄，尤其伴早醒失眠的胸悶、心悸、胸部壓迫感的患者。

肺部方面

1.病史：長期大量抽菸者、有慢支肺氣腫患者、有慢性哮喘、支氣管擴張、多發性肺大泡、肺纖維化等肺部疾病史患者，隨著疾病發展，年齡增大，肺通氣換氣功能障礙，早期胸悶氣促，活動時加重，後期即使不吸氧也會氣促。這種氣促呈進行如加重，難有緩解期即胸悶症狀消失。

2.胸部X光檢查、肺CT檢查均可有明顯提示。必要時做一個肺功能測試基本明確診斷。

功能性胸悶

明顯受情緒影響，通過神經體液機制引起冠狀動脈末梢微小動脈痙攣導致心肌供血不足，其特點是中年女性多見，胸悶明顯多於胸痛、與勞累無關、心電圖可表現為ST段和T波改變、平板運動試驗陽性、硝酸甘油可以緩解、同位素心肌顯像提示心肌缺血、冠脈造影確是陰性。這稱為心臟微小冠狀動脈功能性病變：心臟X綜合症。

同樣受情緒影響，肺部微小動脈和末梢細支氣管也會發生功能性痙攣，也會產生胸悶症狀，但短時間內會緩解，也沒有心臟X綜合症的那些陽性表觀，還是容易區分，只是醫生極少會想到這一呼吸系統微動脈和小氣道產出的功能性胸悶症狀。

故不要有胸悶就想到冠心病心絞痛，知識靠學習、動腦、臨床積累、去思考、研究、解決。知識面的底蘊決定了你的判斷和思路，決定了你診療成功與否。因為我始終認為現代醫學儘管日新月異，但還處於原始狀態，想學的人是學無止境的。

2019.7.24

我想說點真話

這個問題很難回答，但是很有必要回答，因為這種現象在臨床中還算比較常見的。找對了原因，用對了方法，可能幾分鐘就治癒了，不會治的話，把西藥庫吃乾了也不會好！

因為醫學上的事，實在太複雜，很難用幾句話把一件事情寫明白，這也是由語言文字的笨拙性，身體和病症的複雜性，每個人對同一個字、一句話的理解不同性等幾個方面決定的：故需聽我從頭慢慢道來。

身體就分為兩種狀態：正常與不正常。不正常就是症=正+疒。

症分為四類，（念：zhǐ，含義是：小疾）、疾、病、殘，見下面的示意簡圖。

我從另外一個角度進行了分類，見下面的示意簡圖：

己症：就是，只有自己知道，自己不說，其他人（醫生）不知道。這類佔絕大多數。比如胸悶、氣短、頭痛、頭暈等等

他症：就是隻有他人（醫生）知道，自己不知道。比如昏迷,意識喪失等。

己他症：就是自己和他人（醫生）都能知道。比如嘔吐、清醒狀態下的抽搐，等等

每一類裡又分出來視症和（念shái，我造的字，含義是感覺中除外視覺）症，見上面的示意簡圖。

而所有的症狀，西醫從另外一個角度分為：器質性病變和非器質性病變。後者常被解讀為：功能性改變，也不全對。這裡不細解釋。

所有的人，都會這樣思維：發現不正常了，就要找引起不正常的原因，原因是指最開始的因素或條件。人們常犯的錯誤是：錯把誘因當原因，錯把主要因素當原因，錯把次要因素當原因，錯把好不相關的因素當原因，錯把繼發因素當原因，等等。詳細內容，去頭條號裡看我的長篇文章：知症求因連載，共10篇。

你這出現胸悶的症狀，所有的醫生都會給你找原因，而且首先考慮是“心（髒）”的原因，水平再高一點的，還會考慮到“肺（髒）”的原因，再水平高的，還會考慮“胸廓”的原因，再水平高的，還會考慮“中樞性”的原因，再水平高的還會考慮“精神性”的，精神性的也屬於中樞性的。精神性的就是“胡大一說健康”裡所說的：看病要用“心”，要用“情”，在那篇文章裡，通過貶低基層醫生來抬高自己，說基層醫生們亂開檢查，看病不用心，不用情。基層醫生也非常用“心”和非常用“情”，在不做任何檢查就給下“精神性的”結論，打死你，你也不敢啊！

扯遠了。

出現胸悶後，找原因，還是分兩部分：體外因，體內因。見下面的兩張示意簡圖。

體內因裡分為：心（髒）內因和心（髒）體間質因。關於心（髒）內因在這裡不贅述，去看我的“知症求因”的文章。也去看看其他西醫專家們的回答，他們的回答幾乎都是具體“某某病”，已經很詳細了，這裡不重複論述。

心（髒）體間質因：還可以分為肺（髒）內因和心肺（髒）體間質因。即整個身體把心（髒）和肺（髒）的因素全部去除後剩餘的部分所引起的，比如胸廓的、中樞性的、周圍神經性的、肝源性的、膽源性的、腎源性的、鼻源性的，等等。都考慮到了，都沒有找到器質性改變的話，再考慮是中醫的“心”源性的，中醫的這個“心”，含義不同於西醫的“心”，西醫的心，專指心臟。中醫的心還包括思維，精神等，比如心想事成、心地善良、心思、口是心非、心情鬱悶，等等。

如果是精神性的，尤其是生氣後，或過於悲傷後，或心情壓抑後出現的，去精神科把西藥吃遍了也治不好。用中醫的針刺“膻中”穴加拔罐的方法，或膻中穴放血加拔罐的方法，很多人會立馬見效，甚至一次而愈的。懼怕針刺話，還可以用中藥的治療方法，以“張錫純”治療“大氣下陷”方劑加減即可。

所以西醫的“醫生”們，“專家”們，“大咖”們，不要隨便貶低中醫，只是你們不懂，不會用而已，中醫的治療方法，如果會用的話，有非常多的病症，真的的能手（藥）到病除。不要因為有許多不會用中醫的醫生從而攻擊中醫！西醫不會用西醫的醫生也很多啊，誰都不是生而知之啊，都是從不會到會的啊！

因為人體太複雜，根本沒有研究明白，國家的醫療政策也有缺陷。尤其是有西醫執業資格證，不給辦中醫資格證，西醫醫生不許針灸、開中藥等政策近乎荒謬。（按照目前的政策，我給病人治病，很多情況下是非法行醫，荒謬不？）。學完西醫再學中醫，非常容易，而且會有飛躍，質的飛躍。西醫懂解剖啊！我常常用一針一罐治病，常常神效。有人在中醫院針灸科主任給其針刺治療腰痛，治療半月無效，我只一針一罐立馬見效，而且痊癒。不要理解成所有的“腰痛”啊！因為腰痛的原因也太多了。不是中醫不好，是人們不會用。

關鍵字: 胸悶 健康 冠狀動脈