病例回顧
76歲女性，2014年因胸痛就診。該患者有明顯的缺血性心臟病家族史，其姐（妹）和兄（弟）60多歲時死於心肌梗死。患者近期喪親，入院時肌鈣蛋白為8.6倍ULN，BNP 1220 pg/mL。入院心電圖如圖1A。造影顯示冠脈正常（圖1，B、C），左心室心尖部球囊樣改變（圖1，D-E）。超聲心動圖顯示心尖部球囊樣擴張。心臟磁共振成像（MRI）排除了心肌梗死（圖1，F-H）。
圖1 （A）心電圖；（B，C）左、右冠狀動脈；（D，E）左心室收縮末期和舒張末期圖像，心尖部擴張；（F-H）晚期釓增強MRI排除了心肌梗死
患者的LVEF在4個月後完全恢復，並診斷為Takotsubo心肌病。InterTak診斷評分為61分，Takotsubo心肌病的概率為58.6%。
該患者有高膽固醇血癥和吸菸史，1986、1988和1998年曾有過“心梗”。心電圖見圖2 A-C。1986年和1988年發病時心肌酶無變化；1998年發病時CK為1.7倍ULN，冠脈造影顯示冠脈正常（圖2，D），此次發病時患者正在參加兒子的婚禮；InterTak診斷評分與2014年時相同。
圖2 （A-C）1986、1988和1998年發病時的心電圖；（D）1998年發病時的冠脈造影
隨後，2015年患者的丈夫發生了卒中，她照顧丈夫時再次出現胸痛。初始肌鈣蛋白為75倍ULN，12h肌鈣蛋白為48倍ULN。入院時心電圖如圖3A，冠脈正常（圖3，B、C）。左心室心尖部下壁可能存在輕度運動功能減退，支持Takotsubo心肌病診斷。InterTak診斷評分為67分，Takotsubo心肌病的概率為79.8%。
圖 3（A）2015年發病時的心電圖，Qtc 560 ms；（B，C）左右冠狀動脈
2018年，患者再次胸痛發作，在救護車上的心電圖如圖4A，側壁導聯廣泛T波倒置，QTc為527 ms。入院時肌鈣蛋白為61倍ULN，6h檢測為59倍ULN。InterTak診斷評分為67分，Takotsubo心肌病的概率為79.8%。血管造影顯示冠脈正常，心臟MRI提示為Takotsubo心肌病（圖4，B–D），除外心梗。後來，患者很快恢復了。3個月後隨訪，患者情況良好，LVEF正常，無局部室壁運動異常。
圖4 （A）救護車上的心電圖；（B–D）Takotsubo徵象；（E，F）舒張末期和收縮末期，F中紅色箭頭為球囊樣改變
時間線
討論
Takotsubo心肌病，又稱Takotsubo綜合徵、應激性心肌病、心尖部氣球樣變綜合徵等，表現為一過性的心尖部室壁運動異常，呈氣球樣變，是一種短暫的左心功能不全，發病前多有精神或軀體應激因素，其在人群中具有一定的複發率。
該患者在33年期間，多次發作胸痛，6次發作很有可能均為Takotsubo心肌病——至少有三次表現為左心室不同部位的局灶性改變，有幾次有明顯的誘發因素。有研究顯示，Takotsubo心肌病的6年複發率為5％-6％。Takotsubo心肌病在1991年才被提出，患者前3次發作儘管無法確認Takotsubo心肌病的診斷，但可能性很大。
Takotsubo心肌病的表現類似於急性心肌梗死。早期心臟造影是區分急性冠脈綜合徵和Takotsubo心肌病的有效方法。Takotsubo心肌病冠脈造影無有意義的血管狹窄，左室造影可見局灶性室壁收縮障礙。為了更好地指導初步評估，可選擇非侵入性的新型InterTak診斷評分（詳見：拒絕漏診、誤診，應激性心肌病的診斷標準和方法都在這裡了）。該評分共有7個變量，區分兩種疾病的敏感性和特異性較高。
文獻索引：Shekinah Chandy, Dana K Dawson. Lifelong recurrent takotsubo cardiomyopathy: a case report. European Heart Journal - Case Reports. 2019; 3(4): 1–5.
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