病例回顾
76岁女性，2014年因胸痛就诊。该患者有明显的缺血性心脏病家族史，其姐（妹）和兄（弟）60多岁时死于心肌梗死。患者近期丧亲，入院时肌钙蛋白为8.6倍ULN，BNP 1220 pg/mL。入院心电图如图1A。造影显示冠脉正常（图1，B、C），左心室心尖部球囊样改变（图1，D-E）。超声心动图显示心尖部球囊样扩张。心脏磁共振成像（MRI）排除了心肌梗死（图1，F-H）。
图1 （A）心电图；（B，C）左、右冠状动脉；（D，E）左心室收缩末期和舒张末期图像，心尖部扩张；（F-H）晚期钆增强MRI排除了心肌梗死
患者的LVEF在4个月后完全恢复，并诊断为Takotsubo心肌病。InterTak诊断评分为61分，Takotsubo心肌病的概率为58.6%。
该患者有高胆固醇血症和吸烟史，1986、1988和1998年曾有过“心梗”。心电图见图2 A-C。1986年和1988年发病时心肌酶无变化；1998年发病时CK为1.7倍ULN，冠脉造影显示冠脉正常（图2，D），此次发病时患者正在参加儿子的婚礼；InterTak诊断评分与2014年时相同。
图2 （A-C）1986、1988和1998年发病时的心电图；（D）1998年发病时的冠脉造影
随后，2015年患者的丈夫发生了卒中，她照顾丈夫时再次出现胸痛。初始肌钙蛋白为75倍ULN，12h肌钙蛋白为48倍ULN。入院时心电图如图3A，冠脉正常（图3，B、C）。左心室心尖部下壁可能存在轻度运动功能减退，支持Takotsubo心肌病诊断。InterTak诊断评分为67分，Takotsubo心肌病的概率为79.8%。
图 3（A）2015年发病时的心电图，Qtc 560 ms；（B，C）左右冠状动脉
2018年，患者再次胸痛发作，在救护车上的心电图如图4A，侧壁导联广泛T波倒置，QTc为527 ms。入院时肌钙蛋白为61倍ULN，6h检测为59倍ULN。InterTak诊断评分为67分，Takotsubo心肌病的概率为79.8%。血管造影显示冠脉正常，心脏MRI提示为Takotsubo心肌病（图4，B–D），除外心梗。后来，患者很快恢复了。3个月后随访，患者情况良好，LVEF正常，无局部室壁运动异常。
图4 （A）救护车上的心电图；（B–D）Takotsubo征象；（E，F）舒张末期和收缩末期，F中红色箭头为球囊样改变
时间线
讨论
Takotsubo心肌病，又称Takotsubo综合征、应激性心肌病、心尖部气球样变综合征等，表现为一过性的心尖部室壁运动异常，呈气球样变，是一种短暂的左心功能不全，发病前多有精神或躯体应激因素，其在人群中具有一定的复发率。
该患者在33年期间，多次发作胸痛，6次发作很有可能均为Takotsubo心肌病——至少有三次表现为左心室不同部位的局灶性改变，有几次有明显的诱发因素。有研究显示，Takotsubo心肌病的6年复发率为5％-6％。Takotsubo心肌病在1991年才被提出，患者前3次发作尽管无法确认Takotsubo心肌病的诊断，但可能性很大。
Takotsubo心肌病的表现类似于急性心肌梗死。早期心脏造影是区分急性冠脉综合征和Takotsubo心肌病的有效方法。Takotsubo心肌病冠脉造影无有意义的血管狭窄，左室造影可见局灶性室壁收缩障碍。为了更好地指导初步评估，可选择非侵入性的新型InterTak诊断评分（详见：拒绝漏诊、误诊，应激性心肌病的诊断标准和方法都在这里了）。该评分共有7个变量，区分两种疾病的敏感性和特异性较高。
文献索引：Shekinah Chandy, Dana K Dawson. Lifelong recurrent takotsubo cardiomyopathy: a case report. European Heart Journal - Case Reports. 2019; 3(4): 1–5.
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