導讀
這兩個病例為研究COVID-19的病理學提供了首次機會。
2月16日晚，據央視新聞報道，全國第一例、第二例由遺體解剖獲得的新冠肺炎病理已於當日送檢。
圖源：央視新聞
報道稱，在國家法律政策允許下，經徵得患者家屬同意，16日凌晨3時許，全國第1例新冠肺炎逝世患者遺體解剖工作在武漢金銀潭醫院完成，併成功拿到新冠肺炎病理。下午18點45分，全國第2例新冠肺炎逝世患者的遺體解剖工作也在金銀潭醫院順利完成，這兩具解剖病理目前已被送檢。由解剖獲得的新冠肺炎病理，對於探索新冠肺炎患者臨床的病理改變，疾病機制等有重大幫助，並能從根本上尋找新冠肺炎的致病性、致死性，給未來臨床治療危重症患者提供依據，據悉，屍檢結果將在10天后獲得。
眾所周知，病理學是研究疾病的原因、過程、機理和結局的醫學基礎學科，它又是臨床醫學與基礎醫學間的橋樑。對疾病的準確診斷和有效治療需要建立在對此病病理機制的徹底明瞭基礎上。對新冠肺炎逝者遺體解剖，有助於獲得更加完整的病理學資料，明確新冠肺炎的發病機制，便於開展更加針對性的治療。
對於這兩例遺體解剖獲得的新冠肺炎病理，10天后將公之於眾，而就在央視新聞報道的前一天，也就是 2月15日，MDPI預印本網站發佈了來自武漢大學中南醫院研究者關於新冠肺炎的病理學研究，我們先睹為快！
摘要
目前缺乏關於新冠病毒肺炎（COVID-19）患者的屍檢或活檢病理數據。本研究回顧性分析了兩例近期行肺葉切除術的肺腺癌合併COVID-19患者。這兩個病例為研究COVID-19的病理學提供了首次機會。
病理檢查發現，除腫瘤外，兩例患者均有肺水腫、蛋白樣滲出物伴球狀小體、局灶性肺細胞增生伴炎性細胞浸潤、多核鉅細胞。未見明顯的透明膜。由於兩例患者在手術時均未表現出肺炎症狀，這些變化可能代表了COVID-19肺炎肺部病理變化的早期階段。
背景
據國家衛生健康委員會官方網站報道，截至2月16日24時，全國現有確診病例57934例（其中重症病例10644例），累計死亡病例1770例，累計報告確診病例70548例，現有疑似病例7264例。大部分患者最初表現為發熱，伴或不伴呼吸道症狀，胸部CT檢測也能發現不同程度的異常。
雖然大多數患者病情較輕，但大約15%-20%的患者屬於重症病例，這意味著他們需要輔助氧療作為治療的一部分。重症患者死亡率高，且與年齡增長、糖尿病等基礎疾病和醫療過程（如，患者因其他狀況接受手術治療時，在醫院內感染）有關。
雖然已經有幾項研究描述了患者的臨床特徵和影像學表現，但此前仍沒有1例病理解剖。缺乏屍檢和活組織檢查的原因包括疫情的突然爆發、醫院的病人數量龐大、醫護人員短缺以及病毒傳播速度過快等，這使得侵入性診斷在臨床中變得不那麼迫切且操作起來較為困難。
既幸運又不幸的是，研究人員診治兩位接受了惡性腫瘤手術的病人，後來發現他們已感染新冠病毒。手術標本與感染的時間重疊，為研究COVID-19肺炎的組織病理學提供了標本。這兩例患者的病理報告已發表在了預印本網站（www.preprints.org）。
病例1
病例1為一位84歲女性患者 ，因右側肺中葉腫瘤（1.5cm）而入院治療。患者有30年的高血壓病史和2型糖尿病病史。
住院第6天，行胸部增強CT檢查，顯示右肺中葉結節及雙側磨玻璃樣病變（GGO），而當時並不清楚後一項發現的意義。患者的總體情況良好，無發熱或呼吸道症狀。第12天，行胸腔鏡下腫瘤切除，無手術併發症。
第13天（術後第1天），複查CT顯示肺雙側GGO。患者白細胞計數為12.49×109/L，淋巴細胞計數降至0.4×109/L。
第16天，患者出現呼吸困難、胸悶、喘息和乾咳，被診斷為“疑似病毒性肺炎”，SpO2在72%~88%。
第24天，該患者的咽拭子檢測結果為2019-nCoV陽性。儘管採取了包括抗生素、氧療等綜合性治療，患者的病情還是惡化了。SpO2降低到62.6%，心率降低到40/分鐘。
最終在第27天陷入昏迷，第29天死亡。患者在住院期間沒有發熱症狀。隨後的臨床資料證實，她曾與同一房間的另一名患者接觸，隨後發現後者也為2019-nCoV感染者。
將患者肺右側中葉切除標本送至病理實驗室，按照常規生物安全標準進行處理。經蘇木精-伊紅染色後製成切片。如圖1所示，在遠離腫瘤的部位可見肺泡明顯損傷，包括肺泡水腫和蛋白樣滲出物（圖1A）。可明顯看到球形分泌物或球狀小體（圖1B）。可見血管充血，但僅有局部和輕度炎性浸潤。氣囊內可見由纖維蛋白、炎性細胞和多核鉅細胞構成的結節樣肉芽腫（圖1C）。組織內無明顯中性粒細胞浸潤。可見肺細胞增生和間質增厚，提示正在進行修復過程。在這些細胞中也發現了可疑的病毒包涵體（圖1D）。
圖1 病例1的組織學改變。
A：肺泡內局灶性蛋白滲出物；B：散在的蛋白樣球狀樣小體；C：結節樣肉芽腫，由纖維蛋白、炎性細胞、多核鉅細胞組成；D：增生的肺細胞，部分疑似有病毒包涵體（箭頭）。
病例2
病例2中，患者，男，73歲，準備接受肺癌手術。患者於9個月前，做健康檢查時放射學發現右下肺結節。有20年的高血壓病史，並且進行了適當的管理。隨後的穿刺活檢診斷出腺癌。
活檢後1周，患者進入胸腔腫瘤病房，入院3天后行右下肺葉切除和淋巴結清掃術。患者手術後恢復很好，並於術後第6天出院。
術後第2天進行胸部CT檢查，觀察術後變化，同時，患者右上葉出現斑片狀磨玻璃影。對影像回顧性分析顯示“懷疑感染非典型病毒性肺炎”。
患者術後第9天發熱（38.2 ℃），伴有乾咳、胸悶和肌肉疼痛。 2019-nCoV核酸檢測結果為陽性。實驗室檢測指標中，淋巴細胞計數減少顯著。患者重新進入傳染病病房。重複胸部CT掃描顯示雙側上葉磨玻璃結節（GGO）增加，與病毒性肺炎表現一致。流感病毒和其他傳染病病原學檢測結果為陰性。患者接受新冠肺炎治療，逐漸康復，並且在傳染病病房接受二十天的治療後出院。
對肺葉切除樣本進行病理學檢查，胸膜附近有1.2 cm的灰白色結節與相鄰的非腫瘤肺實質的界限不清。腫瘤組織病理學診斷是腺癌pT1bN0（28個淋巴結均陰性）。肺組織切除邊緣陰性。在組織學上，周圍肺實質顯示出斑片狀，但蛋白樣和纖維蛋白滲出物明顯（圖2A）。肺泡壁瀰漫性增厚（圖2B），小病灶（未顯示）和成纖維細胞增生（圖2C，箭頭），顯示不同程度的增殖期。局部可見大量的多核細胞和巨噬細胞浸潤（圖2D）。
圖2. 病例2滲出期和非特異性間質性肺炎樣組織的組織學變化。
A.蛋白樣和纖維蛋白滲出明顯；B.肺泡壁和隔膜瀰漫性增厚和纖維化，無炎性成分；C.間質中成纖維細胞灶（箭頭）；D.大量多核細胞和巨噬細胞浸潤。
討論
據我們所知，本文報道是首例SARS-CoV-2肺炎病理結果。迄今為止，尚未對COVID-19的患者進行屍檢。同樣缺乏針對新冠肺炎的肺活檢數據。
此處報道的兩個病例代表了COVID-19的“偶然”取樣，在未識別出疊加感染的情況下，對患者行肺部腫瘤手術。為研究新冠肺炎的病理學提供首次機會。同時，這兩個病例是2019-nCoV疫情早期階段的常見情況，在此期間，武漢有相當數量的醫護人員發生院內感染，同一房間的患者因暴露於未知傳染源出現交叉感染。
對於病例1，CT具有早期GGO表現6天后進行的手術，這意味著非腫瘤性肺實質的病理變化確實至少代表新冠肺炎外圍部分，因為影像學改變多出表現在下葉。對於病例2，如後來認識到的，該患者與SARS-CoV-2感染呈陽性的患者被安排在同一房間（當然，當時無人知道感染）。為評估手術結果，對其進行的胸部CT檢測中發現了早期肺部病變。但是，由於對新發的感染缺乏足夠的瞭解，因此僅能通過回顧性分析識別COVID-19肺炎。
儘管病例1從未發熱，但她的CBC資料（尤其是術後1天）顯示出較高的WBC計數和淋巴細胞減少，與COVID-19一致。這可能是將來早期診斷的好線索。CT檢測幾天後，病例2出現發熱，表明這些患者症狀發展出現延遲。在暴發早期，核酸檢測的能力和週轉時間均受到限制，進一步導致COVID-19確診延遲。
文獻索引：Tian, S, Hu, W, Niu, L. et al. Pulmonary Pathology of Early PhaseSARS-COV-2 Pneumonia. Preprints 2020, 2020020220 (doi:10.20944/preprints202002.0220.v1).
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