急性膽源性胰腺炎的發病機制
急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是由膽總管結石導致胰管梗阻所引起的胰腺炎。
一旦膽總管結石嵌頓於膽管遠端或膽胰管共同通道，胰管流出道將直接受阻或因胰膽管隔膜的壓迫而受阻。據先前報道，26% - 72% 的ABP患者在發病早期進行手術時便發現了膽管結石嵌頓[1]。
在ABP 患者中，高達50%的患者會發生膽管結石自發性進入十二指腸[2,3]。
Oddi 括約肌痙攣可能是ABP的另一病因。因此，在診斷急性胰腺炎時，確定膽源性胰腺炎的原因並不容易。
膽源性胰腺炎和酒精性胰腺炎是急性胰腺炎的主要病因。
ABP佔急性胰腺炎患者的20% - 71.4%，但在不同地區的發病率各有差異。在希臘、意大利、英國、瑞典和美國，膽源性胰腺炎比酒精性胰腺炎更為常見，而在匈牙利、法國、韓國、日本等國家，以及中國臺灣地區，酒精性胰腺炎則是最主要的病因[4-9]。
診斷
除血清胰酶（如澱粉酶和脂肪酶）外，肝膽酶及膽紅素水平升高也可提示ABP。在這種情況下，強烈推薦依據影像學檢查結果做出診斷。儘管腹部超聲是最便捷的檢查方式，但由於胃腸道內氣體滯留，肝外膽管常難以顯示清晰，尤其是在急性胰腺炎患者中。
腹部CT 在檢測鈣化結石時相對方便且具有高靈敏度（圖33-1），但其檢測無鈣化的小結石時靈敏度有限。
圖33-1：CT圖像顯示十二指腸乳頭處嵌頓結石A. 軸向CT；B. 多層螺旋CT。白色箭示一處嵌頓結石
ERCP可應用於高度可疑膽管擴張和（或）膽管炎的患者。MRI或EUS具有安全、方便的特點，使得它們可在ERCP 前進行。
此外，MRCP 可提供類似於ERCP 的影像學結果，MRCP 在檢測膽總管結石中具有較高的靈敏度和特異性（90% 以上）[10]，但在膽管擴張及小結石中其靈敏度降低[11]。
EUS是診斷膽管結石最可靠的影像學檢查方法[12]，與ERCP 相比，EUS 的併發症更少，同時對小結石的診斷敏感性更高[13]。
對於有影像學證據，以及根據臨床症狀或實驗室檢驗結果高度可疑膽管結石的患者，可採用內鏡治療。此外，即使尚不能確定膽管結石的存在，但患者持續或反覆的膽胰酶學水平升高也屬內鏡治療的適應證。在這種情況下，Oddi 括約肌功能障礙可能是膽源性胰腺炎的病因之一。
內鏡治療的時機將在後文討論，但當合並嚴重膽管炎和（或）持續性膽道梗阻時，應考慮急診ERCP。對於臨床症狀較輕及實驗室檢驗結果輕度異常的患者，可先嚐試保守治療，包括禁食、補液及應用抗生素。
先前的研究表明，EUS有助於改善患者病情。研究顯示，由於EUS的應用使71.2% - 75.4% 的患者避免了不必要的ERCP，且未增加相關不良事件的風險[13-16]。
技術
膽源性胰腺炎的最佳治療方法是取出膽管結石。內鏡括約肌切開術通常可取出結石。
ERCP 最初的目的是診斷膽管結石，然後通過膽管造影發現結石後使用括約肌切開器行內鏡乳頭括約肌切開術。而後，使用取石籃或氣囊進行內鏡下取石。
如果結石嵌頓於乳頭處，使用針刀進行乳頭預切開術更優於傳統的內鏡括約肌切開術，因在此種情況下，膽道內置管常難度較大（圖33-2）。
圖33-2 內鏡下見結石嵌頓於十二指腸乳頭處
A.膽道嵌頓結石，在這種情況下針刀乳頭切開術宜為優選；B. 經膽道針刀切開十二指腸乳頭後見白色膿汁流出
內鏡乳頭括約肌切開取石術是目前公認的高成功率（約90%）的術式[17]。然而，其可能會誘發包括胰腺炎、出血、穿孔和膽管炎在內的手術相關不良事件，發生率約為10%[18]。
胰腺炎患者最擔憂的問題是病情加重。因此，胰管內插管和注射造影劑應儘可能避免；儘管無證據表明偶然的胰管內插管會惡化患者的臨床治療過程。
近年來，內鏡乳頭括約肌切開術後行胰管支架置入術治療ABP 的療效得到廣泛認可。在一項非隨機研究發現，胰管支架組患者的術後併發症發生率低於無胰管支架組患者（9.86% vs 31.43%，P ＜ 0.002）[19]。
然而，到目前為止，在ABP患者治療中無明確證據推薦內鏡治療後行胰管支架置入術。
內鏡干預的時機和療效
內鏡治療ABP 首次報道於1981 年[20, 21]。此後，許多前瞻性RCT 將早期內鏡治療與保守治療ABP 進行對比。然而，內鏡干預ABP 的作用和時機尚存爭議，諸多臨床試驗和薈萃分析提供的證據相矛盾。
兩個早期RCT 發現，與保守治療組的患者相比，急診ERCP 組患者的併發症發生率較低，住院時間較短，死亡率更低[22, 23]。
但另一項RCT 顯示兩組患者的總體併發症發生率相近，且早期ERCP 的患者更有可能發生嚴重併發症[24]。
1999 年發表的第一項薈萃分析顯示ERCP 具有很高的成功率（92%），同時認為在治療ABP 患者中早期行ERCP 可顯著降低併發症發生率（ 25.0% vs 38.2%，P ＜ 0.001）及死亡率 （5.2% vs 9.1%，P ＜ 0.05） [25]。
然而，隨後的研究認為早期內鏡干預有助於進一步控制患者病情。
一些研究得出結論，急診內鏡干預應僅考慮在嚴重膽源性胰腺炎的患者中進行[26-28]。
Ayub 等的薈萃分析顯示[27]，早期內鏡干預可顯著降低重症膽源性胰腺炎的併發症發生率（OR 0.27，95% CI 0.14 - 0.53），但並沒有明顯降低輕症或重症胰腺炎患者的死亡率。
隨後，Moretti 等[28] 進行的薈萃分析同樣發現，急診內鏡干預對於併發症發生率有重要意義，且僅針對診斷為重症胰腺炎的患者。
與此同時，其他一些研究表明，急診內鏡干預僅可使膽管炎患者或膽汁淤積症患者獲益[29-34]。
Petrov等 [29] 回顧總結了關於無急性膽管炎的ABP 患者早期內鏡介入與保守治療療效的RCT。結果發現，對於診斷為輕症和重症膽源性胰腺炎的患者行早期內鏡干預沒有顯著降低總體併發症發生率及死亡率。
隨後， van Santvoort 等[35] 對診斷為無膽管炎的重症ABP 患者進行前瞻性多中心臨床研究，他們分別對有無膽汁淤積的患者進行了臨床分析。
結果發現，在膽汁淤積的患者中，內鏡干預治療相較於保守治療的併發症較少（25% vs 54%，P = 0.020），但對於無膽汁淤積的患者，併發症並無減少（45% vs 41%，P = 0.814）。
Tse 和Yuan 的Cochrane 系統評價顯示[32]，沒有證據發現早期常規行ERCP 可對胰腺炎患者的死亡率或局部/ 系統性併發症造成影響，而不論預測的嚴重程度如何。
然而，在對膽管炎患者的試驗中發現，早期常規行ERCP 治療顯著降低了死亡率、局部及全身併發症的發生率。
此外，在對膽道梗阻患者的研究中也發現，早期常規ERCP 治療可降低局部和全身併發症的發生率。
最終，他們得出結論對於合併膽管炎或膽道梗阻的患者應考慮早期行ERCP治療。
在對最新的8項薈萃分析和12項指南系統回顧分析中發現[36]，合併膽管炎和（或）持續性膽汁淤積症的患者進行早期內鏡介入治療是可行的，且已達成共識。
除第一個薈萃分析外，目前無研究證實對輕型ABP 患者早期行ERCP 治療的可行性。對疑為重型ABP 患者，早期是否常規內鏡干預缺乏共識。
當未提供明確治療時，ABP 的複發率高達61%[37, 38]。
因此，儘管25% - 50% 的患者由於各種原因沒有接受膽囊切除術[41, 43]，但仍建議在內鏡治療膽管結石後應行膽囊切除術以防止ABP 復發[39, 40]。
而目前
對於重型ABP 患者的共識是將膽囊切除術推遲至局部或全身併發症的好轉後再進行[38-40, 44]。參考文獻略。
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