導讀
此份病理報告意義重大，有助於探究COVID-19的發病機制，並指導臨床治療。
2月17日，《柳葉刀呼吸醫學》（The Lancet Respiratory Medicine）在線發表了一篇重症新型冠狀病毒疾病（COVID-19）患者的病理報告，研究團隊來自解放軍總醫院第五醫學中心感染性疾病診療與研究中心，通訊作者之一為中科院院士王福生教授。
這篇文章也是全球首份正式發表的COVID-19患者的病理報告，研究團隊分析的樣本來自於1月27日逝世的一位重症COVID-19患者。他們獲得樣本的手段與完整屍檢不同，而是採用與臨床組織活檢相似的微創手段（post-mortem biopsy）。
此份病理報告意義重大，有助於探究COVID-19的發病機制，並指導臨床治療。此報告提示，COVID-19患者的病理特徵與SARS和中東呼吸綜合徵（MERS）冠狀病毒感染者極為相似。根據肺水腫和肺透明膜形成的病理結果，重症患者應考慮及時、適當地使用糖皮質激素和呼吸機支持，以防止急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）惡化。
01 研究背景
自2019年12月下旬以來，一種新型冠狀病毒疾病（COVID-19）在中國武漢爆發，隨後波及全球26個國家和地區。一般來說，COVID-19是一種急性自限性疾病，但其也可能致命，病死率約為2%。重症病例會因大量肺泡損傷和進行性呼吸衰竭而死亡。
該研究團隊通過屍檢獲取了一名死於新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染的患者的組織樣本，以研究新冠肺炎患者的病理特徵。研究人員聲明，本研究符合國家衛健委的規定和《赫爾辛基宣言》。他們的發現將有助於理解COVID-19的發病機制，並改進該疾病的臨床診治策略。
02 患者的基本特徵
該患者為一名50歲男性，於2020年1月21日因發熱、畏寒、咳嗽、疲勞和呼吸急促等症狀被收治入院。患者曾於1月8日-12日到過武漢，1月14日（發病第1天）出現輕度畏寒、乾咳（首發症狀），未就診，繼續工作到1月21日（圖1）。
圖1 患者的病程時間表（2020年1月8日-27日）
就診後進行了胸部X光片檢查，示雙肺多發斑片狀陰影。經咽拭子標本核酸檢測，1月22日（發病第9天）確診為COVID-19。
確診後患者立即被安置進隔離病房，通過面罩補氧。給予干擾素α-2b（500萬個單位，每日兩次，霧化吸入）、洛匹那韋/利托那韋（500mg，每日兩次，口服）作為抗病毒治療，同時聯合莫西沙星（0.4 g，每日一次，靜脈注射）以預防繼發性感染。
考慮到患者有嚴重的呼吸短促和低氧血癥，還對其使用了甲潑尼龍（每日兩次，每次80mg，靜脈注射）用於緩解肺部炎症。患者接受治療後，體溫由39.0℃降至36.4℃。但他的咳嗽、呼吸困難和疲勞症狀並沒有改善。
在發病第12天，胸部X光顯示雙肺進行性浸潤和瀰漫性網狀陰影。由於患有幽閉恐怖症，患者多次拒絕重症監護病房的呼吸機氧療；因此，患者改為接受高流量鼻插管（HFNC）氧療（60%濃度，流速40 L/min）。
發病第13天，患者症狀仍未改善，但氧飽和度仍高於95%。
發病第14天下午，患者的低氧血癥和呼吸急促加重。接受HFNC氧療（100%濃度，流速40 L/min）後，血氧飽和度降至60%，心臟驟停。醫生立即使用有創通氣、胸腔壓迫和腎上腺素注射搶救。不幸的是，搶救失敗，患者最終死亡。
04 患者的病理特徵
研究人員從患者的肺、肝和心臟組織中取得樣本。組織學檢查顯示雙側瀰漫性肺泡損傷伴細胞纖維黏液樣滲出物（圖2A、B）。右肺組織有明顯的肺細胞脫落和透明膜形成，提示急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS；圖2A）。左肺組織顯示肺水腫伴透明膜形成，提示早期ARDS（圖2B）。
圖2 SARS-CoV-2致重症肺炎患者的右肺（A）、左肺（B）組織、肝組織（C）、心臟組織（D）的病理表現
雙側肺中均可見以淋巴細胞為主的間質單核細胞炎性浸潤。肺泡內可見多核合胞體細胞，由於細胞核變大導致非典型增大的肺細胞，嗜兩性的細胞質內顆粒和明顯的核仁，呈病毒性細胞病變。未發現明顯的核內或細胞質內病毒包涵體。
COVID-19的病理特徵與SARS和中東呼吸綜合徵（MERS）冠狀病毒感染極為相似。此外，COVID19患者的肝臟組織標本顯示中度微血管脂肪變性和輕度肝小葉及匯管區活動性炎症（圖2C），提示該損傷可能是由SARS-CoV-2感染或藥物性肝損傷引起的。心肌間質中有少量單個核細胞炎性浸潤，但沒有其他心肌實質損害（圖2D）。
05 其他檢測結果
研究人員將外周血進行了流式細胞術分析。發現外周血CD4和CD8 T細胞數量明顯減少，但這些細胞處於過度激活狀態。結果表明，T細胞的過度活化（表現為Th17的增加和CD8 T細胞的高細胞毒性），在一定程度上解釋了該患者的嚴重免疫損傷。
胸部X片顯示患者肺炎進展迅速，雙肺間有一定差異。此外，肝組織表現出中度微血管脂肪變性和輕度小葉活動性炎症，但沒有確鑿的證據支持SARS-CoV-2感染或藥物性肝損傷是其原因。心臟組織未見明顯的組織學改變，提示SARS-CoV-2感染可能不直接損害心臟。
06 研究的臨床意義
1. 對於重症患者，應考慮使用糖皮質激素及呼吸機支持
雖然不建議常規使用糖皮質激素治療COVID-19，但是根據該患者的肺水腫和肺透明膜形成的病理結果，重症患者應考慮及時、適當地使用糖皮質激素和呼吸機支持，以防止ARDS惡化。
2. 淋巴細胞減少是COVID-19患者的常見特徵
淋巴細胞減少是COVID-19患者的常見特徵，可能是與疾病嚴重程度和死亡率相關的一個關鍵因素。
07 結語
總之，研究團隊從這位重症COVID-19患者中得到的臨床特徵和病理學發現，不僅可以幫助確定這位患者死因，還為COVID-19的發病機理提供了新的見解，或可幫助醫生為類似的重症患者及時制定治療策略，以減少死亡率。
最後，致敬逝者與逝者家屬，也感謝研究團隊所做的努力。
醫脈通編譯整理自：Zhe Xu, Lei Shi, Yijin Wang, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome [J]. Lancet Respir Med 2020. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X
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