當前，我國防控新型冠狀病毒（2019-nCoV）疫情的戰役正處於攻堅階段，大量醫護馳援武漢。在此特殊時期，我們更應將目光投向透析患者等慢性疾病人群，血液淨化中心（室）是目前暴露風險極高的醫療場所，如何使透析患者免受疫情的次生災害影響是我們亟需面對的問題，本期我們邀請上海交通大學醫學院附屬新華醫院蔣更如教授為您解答疫情期間的血透難題。
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血液淨化中心新型冠狀病毒感染防控注意事項
專家簡介
重視慢性腎臟病患者疫情期間的風險
蔣教授指出，由於血液淨化中心暴露風險高，人群集中、流動性大，透析患者抵抗力低等原因，慢性腎臟病（CKD）患者在門診、病房以及接受腎臟替代治療或操作過程中，具有感染新型冠狀病毒的風險。
而1月24日《柳葉刀》雜誌在線發表的對當時確診的41例新型冠狀病毒感染患者的研究論文顯示，超過10%的患者出現肌酐升高，在重症監護病房（ICU）治療的患者23%合併急性腎損傷（AKI），並接受連續性腎臟替代治療（CRRT）
1，由此可見，新型冠狀病毒肺炎患者有較高的腎臟損害風險。如患者本身有CKD病史，其能否可以經受雙重打擊（本身疾病+新發腎臟損害）尚未可知，提示我們需儘早對患者加強管理，降低感染風險。在此前提下，血液淨化中心應針對疫情制定相應應急預案和工作流程，包括新型冠狀病毒感染暴發的緊急應對。全體人員不斷更新相關知識、提高警惕、及早發現和報告病例，協助管理密切接觸者和來自疫情發生地區人員，有效遏制疫情擴散和蔓延。
人員防控，建立一道防疫之牆
蔣教授指出，應分別對血液淨化中心的工作人員、患者及家屬進行培訓和防控，通過各項舉措建立一道堅固的防疫之牆。
對於工作人員，應在建立血液淨化中心新型冠狀病毒感染防控工作組的基礎上，開展防控新型冠狀病毒感染知識培訓，讓醫護人員主動上報流行病學接觸史，加強包括體溫監測在內的健康監測，避免集中進餐。更重要的在崗防護措施是根據情況選擇適當的防護策略，包括符合要求的口罩和工作帽，如有必要還應戴護目鏡、防護面屏、防護隔離衣等。還應減少聚集性醫療活動如大交班、集中業務學習等，可改為線上方式。
對於患者及家屬，應加強健康知識宣講，在患者及家屬進入前進行感染篩查和體溫監測，建立重點患者信息登記本，將發熱患者及時轉診至發熱門診排查。在透析時，儘量將患者安排在同一機位，減少交叉感染和接觸感染的機會。
一旦透析中心出現確診或高度疑似新型冠狀病毒感染的病例，應立即在感控專家協助下進行終末消毒。經感控專家檢查合格後方可再次使用。
藥物助力，管理CKD患者常見併發症
除在血液透析中心內加強防控外，蔣教授還強調了在疫情期間，應更規範、嚴格地控制CKD患者常見併發症，規律用藥。在選擇藥物時，建議採用口服藥，減少來院注射治療，避免感染風險。
對於合併高血壓的患者，根據其是否合併糖尿病、蛋白尿，選擇合理降壓靶目標值，嚴格控制血壓≤130/80 mmHg或≤140/90 mmHg。2
對於合併糖尿病的輕中度腎功能不全（CKD 1-3a期）患者，儘量選擇較少經腎臟排洩的藥物，優先選擇具有腎功能保護的藥物。若患者為重度腎功能不全（CKD 3b-5期），優選胰島素治療。若患者拒絕胰島素，需選擇儘可能不經腎臟排洩的口服降糖。
3對於合併腎性貧血的患者，仍需嚴格控制貧血檢測頻率，根據是否為透析患者、是否存在貧血，每1~3個月查血常規一次，可以就近選擇社區醫院進行檢測，以降低感染風險。4
對於存在貧血的患者，既往多需要來院接受注射治療，風險較高。值得慶幸的是，今年已經有了醫保覆蓋、僅需口服的貧血治療藥物羅沙司他。研究證實，有效糾正腎性貧血，口服便利，安全性、耐受性良好5。因此，不失為此次疫情管控時期治療CKD患者治療貧血的優良選擇。是在疫情管控時期治療腎性貧血的優選藥物。
此外，國家醫保局發文指出，在疫情期間需要長期服用固定藥物的慢性病患者，根據病情需求，長期處方可放寬至3個月，更為患者減少來院就診次數提供了便利。6
熱點問題回應
Q1：醫護人員是抗擊冠狀病毒疫情的攻堅力量，在新型冠狀病毒疫情期間，對血液淨化室的醫護人員如何進行防護和管理 ?
A1：我們必須要掌握血液淨化室要掌握醫護人員的流行病學接觸史。主要包括2周內有無重點地區（如湖北）旅行史或重點患者（如發熱、有呼吸道症狀等）接觸史。如旅行或接觸史，應接受隔離觀察。
體溫管理始終是此次疫情期間的管理重點，所有工作人員均應監測體溫，至少在上班前和下班後監測每日兩次的測量，如有異常需及時上報並按相關規定予以干預處理。
最後，預防始終是重於治療的。在疫情期間，工作人員要執行國家衛生健康委相關文件的要求，嚴格執行標準預防措施。根據規定在工作期間正確佩戴符合要求的口罩、帶工作帽，如有特殊情況，還需要佩戴護目鏡、防護面屏、穿防護隔離衣等。
Q2：因為春節旅行的原因，部分患者需要在外地臨時進行血液透析，或者有腎病患者在疫情期間進展為終末期腎病，需要進行血液淨化治療。那麼，在特殊時期，針對來院的臨時血液透析患者，應該如何管理?
A2：建議如無特殊情況，疫情期間暫不接受臨時血液淨化患者，這是因為對其流行病學史不瞭解，可能存在一定風險。如果需要接收新患者，除了按照規範要求做好血源傳播性疾病的篩查外，還要做好對冠狀病毒感染的篩查，仔細調查其流行病學史，詢問有無相關症狀如發熱、呼吸困難、咳嗽等，還要持續對其體溫進行跟蹤監測。
新患者至少要接受為期2周的分區、分時透析段治療，即安排在增加的血液淨化班次內、相對集中的血液淨化區域中，以降低交叉感染的風險。
Q3：最後，請您介紹下目前上海的冠狀病毒疫情情況，以及貴科室在此次抗擊疫情戰鬥中的主要工作？
A3：截至2020年2月11日24時，上海市共確診新型冠狀病毒肺炎患者306例，死亡1例。在疫情發生後，我們第一時間成立了血液淨化中心新型冠狀病毒感染防控工作組，對所有工作人員和患者、家屬進行宣傳，要求加強防護。如新華醫院要求患者入院前測量體溫，我們在血液透析中心入口處再測量一次，爭取做到雙保險。針對新型冠狀病毒的呼吸道飛沫和接觸傳播途徑，要求全員勤洗手，進入血透室前戴好醫用口罩，即使是患者和家屬也要做到。此外，由於新型冠狀病毒核酸檢測存在一定假陰性，我們也勸導患者少外出，以儘可能降低感染風險。希望通過一系列舉措，安全地打贏這場戰役。
參考文獻
Huang C et al; Clinical Features of Patients Infected With 2019 Novel Coronavirus in Wuhan, China Lancet 2020 Jan 24 DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5
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中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會.中華內分泌代謝雜誌, 2019, 35(6)：447-454.
中華醫學會腎臟病學分會腎性貧血診斷和治療共識專家組.中華腎臟病雜誌,2018,34(11)：860-866.
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本文僅供專業醫療人士參考，審批編號CN-45414
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