我今天和大家討論的話題，圍繞世界衛生組織2020年1月25日發佈的《針對新型冠狀病毒感染疑似患者醫療照護期間的感染預防和控制》指南解讀。我今天想和大家交流的是以下內容：第一，回顧我國目前新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控的現狀和特點；第二，介紹該指南形成的背景；第三，針對「新冠病毒感染疑似患者」醫療照護期間的感染預防和控制的原則；第四，指南中特別強調了針對新型冠狀病毒感染患者接觸和飛沫傳播防護的措施以及期限；第五，在醫療機構中，疑似新型冠狀病毒感染患者實驗室樣本的採集和處理；第六，門診診療的推薦。

一、目前全國「新型冠狀病毒感染肺炎」疫情防控的現狀及其特點

從12月底開始，武漢的防控工作的戰役就開始打響了。我們在上海最早接觸到病人大概是1月11號，那麼現在回想我們整個的防控，我們非常幸運，這個病人剛入院就告訴我們他有武漢同事接觸的病史，所以對於這個病人，我們在整體防控中都採取了比較嚴格的消毒、隔離和預防措施，所以沒有造成院內感染的發生。

截至2月6號，全國的確診病例是28,000多例，疑似病人大概是24,000多例。有些專家現在比較樂觀，說疑似病人在減少。實際上我們客觀的分析疑似病人減少的原因，並不是新發病人的減少，是因為原來在湖北，包括湖北以外的地區，病人疑似以後要等到CDC確診的時間要兩天甚至三天。現在包括湖北在內，基本上都能夠及時進行核酸檢測，所以積壓的疑似病人減少，所以我覺得疑似病人的減少並不能說明什麼問題，我們可能現在還是要關注確診病例的人數。

目前整體的新發確診病人中，主要還是湖北，那麼湖北以外的地區現在呈現了比較好的控制的跡象。截至2月6號，上海確診病例大概是250例，對於全國來說應該算是控制比較好的城市。因為我也參加了上海市防控專家組，我們每天都在線上討論問題，我覺得未來的兩三週，可能是湖北以外地區防控成敗的關鍵時期。因為上海以及其他省市，可謂是全民動員了。在上海，包括社區，基本上發生聚集性發病的機會非常低，現在所有的外來人口都不讓進入小區，所有的租客、居委會都會去登記，所有的家庭醫生都深入到家庭，瞭解病人的健康狀況，所以真正實現了全民防控的局面。我個人認為

還有防控的難度。前幾天在央視新聞上王辰院士也提到了防控的難度，實際上我們也在實踐中也發現了這個問題。確診病人核酸檢測會是陰性，也就是我們說的假陰性。王辰院士也提到，大概核酸檢測的陽性率只有30~50%，也就意味著有很多病人核酸檢測為陰性，可能醫務人員以為這個病人不是新冠肺炎，最後他是造成社區感染的一個重要傳染源。所以對於這部分病人，我們要高度重視。

另外，如果醫療機構在未來兩三週能夠堅守陣地，我相信湖北以外地區整個的防控局面就會出現一個非常樂觀的跡象。那麼如果在這兩三週，醫療機構成為了病人相互交叉感染，甚至醫務人員被感染的局面，會大大打擊政府和社會防控的信心。因為現在基本上政府所有的工作都停下來了，把全部的精力都放在了疫情的防控上面。如果在這種情況下，我們還不能控制疫情的話，政府和社會都會覺得疫情沒有辦法應對。所以在未來的時間，醫療機構，特別是呼吸醫生，我們有責任堅守陣地。我們還有義務要提醒，而且能夠主導醫院的防控措施的到位。所以我覺得這是我們所有呼吸醫生應該擔負起的一個責任。

二、該指南形成的背景介紹

首先，這個指南主要針對我國這次爆發的「新型冠狀病毒感染疑似患者」醫療照護期間的感染預防和控制的指南。最近也有很多專家起草了新型冠狀病毒感染疫情期間如何去做醫療工作，實際上我們如果捋清楚的話，在綜合性醫院中，主要針對的就是疑似患者，因為一旦確診以後，這些病人不會在綜合性醫院，一定是到定點醫院或者傳染病醫院去醫治。如果不是疑似病人，我們也沒有必要太多的去關注，所以疑似患者就成為了綜合性醫院當中感染預防和控制的重點人群。

其次，該指南是在SARS-CoV、MERS-CoV感染控制經驗，以及 2019-nCoV防控的特點的基礎上形成的。

另外，指南的適用人群包括醫療照護人員、醫療管理人員、感控團隊、國家和地區/省級部門。

三、針對「新冠病毒感染疑似患者」醫療照護期間感染預防與控制的原則

（一）確保分診正確，早期識別，控制傳染源

臨床分診包括：就診時系統評估所有患者；早期識別「疑似患者」，並且進行隔離。在此我想提醒所有的呼吸醫生、急診或發熱門診的醫務人員，在現階段發現有些患者對我們隱瞞病史，這給我們的診療會帶來很多困難。所以我們現在要求門診登記的時候，不光要知道病人的居住地，還要知道他的職業。如果這個病人從事商業或者從事貿易，你要特別當心；如果他是老師或者是工人，他往往近期內到過湖北或者其他地區的可能性不大，所以我們要特別細緻的評估。另外，這個病人有沒有可能隱瞞病史？我們要通過觀察病人的一些反應進行判別。我們現在隔離病房裡有一個病人，後來發熱門診的醫生很仔細地鑑別出這個病人有可能隱瞞病史。他來看病的時候自述發熱，然後我們看了CT胸片，很像病毒性肺炎。反覆詢問，他說沒有去過武漢，也沒有到過外地，但是我們的醫務人員從他的眼神，從他細微的反應中發現病人高度緊張。而且他來的時候自己都戴著防護手套，戴著口罩。一般來說，普通的發熱或者呼吸道感染的病人，他很少會這樣防護自己。後來我們檢測兩次核酸都是陽性。最後經我們再三詢問，他說他去過湖北。所以這些情況需要引起我們高度的重視。

那麼，要做到實現這個目標的話，要求做到以下幾點：

1、加強醫務人員對疑似病例的警覺性；

2、在醫療機構入口處建立設備齊全的分診平臺，配備接受過培訓的分診人員。我看到現在有些醫療機構做的比較好，比如上海第二軍醫大學附屬長海醫院，因為黃毅教授幫助醫院做了很好的設計，現在他們的分診平臺建立在院外，在廣場上，使用軍用帳篷作為分診平臺，有專門受過訓練的培訓人員，而且很細緻，比如你是外地的病人來到上海，會詢問你的交通方式，是坐公共交通還是自駕車，如果是公共交通來的這類病人，就要特別細緻的甄別；

3、填寫篩查問卷。不要怕麻煩，在這個特殊時期我們一定要力爭做到。

4、在一些公共場所張貼醒目標識，提醒有症狀的患者向醫務人員如實稟告相關病情。這一點非常重要，如果病人隱瞞病情，我們就非常被動了。最近大家都看到一些新聞，有些單位出現了院內交叉感染和醫務人員被感染，很大一部分原因是病人隱瞞了病情，所以這一點我想提醒我們的同行要特別注意。

（二）對所有在院患者採取標準的防控措施

標準的防控措施包括：

1、手衛生以及呼吸衛生；

2、根據風險評估選用恰當的個人防護用品（PPE）；

3、醫療注射安全規程；

4、醫療廢棄物處理；

5、醫療紡織品的妥善處理；

6、環境清潔以及患者使用的相關設備的消毒。

（三）針對「新冠病毒感染疑似患者」實施經驗性的額外防護措施

包括接觸和飛沫傳播相關的防護措施，以及針對氣溶膠傳播的防護措施。這大概是指南的最主要的核心內容。

接觸和飛沫傳播相關的防護措施

1、所有人員，包括家庭成員，訪客和醫療照護人員，在進入疑似或確診新型冠狀病毒患者的房間前，除採用標準防護措施外，還應採用接觸和飛沫傳播相關的防護措施。之前有一個病人，當時是疑似病例，我們醫務人員都採取了嚴格的防護措施，但是他的太太在陪護的時候並沒有採取防護措施，幾天後他的太太被感染。所以這不光是醫務人員，所有人員都應當採取防護措施。

2、患者應被安置在通風良好的單人間。對於自然通風的普通病房，充足通風量應為患者人均60L/S。

3、當沒有單人病房時，應將疑似感染新型冠狀病毒的患者集中安置，這一點也是很重要的內容。不要與其他的普通病人交叉放置。所以現在上海的一些衛健委要求每家醫院對發熱門診篩查出來的疑似患者要做到一人一間，所以這是對醫院的硬性要求，哪怕把其他的普通病房關掉，也要滿足這個要求。

4、無論是否懷疑患者感染了新型冠狀病毒，所有患者的病床應至少間隔1米。大概在有些醫院，特別是一些老建築的醫院，還是達不到這個要求。包括我們醫院的病房間隔不到一米，所以我們在特殊時期，把中間的一個床位空出來，不收病人，這樣保證能夠滿足要求。

5、在可能情況下，應指定一組醫療照護人員專門照護疑似或確診患者，以減少傳播風險。

6、醫療照護人員應使用醫用口罩。在這次直播中，我還是戴了口罩，主要是想給我們所有的醫務同行和觀眾提醒，在醫院一定要戴好口罩，除非是你一個人在單獨的空間裡面，否則的話儘量戴好口罩。

7、醫療照護人員應佩戴護目鏡或面部防護設備（面罩），以避免汙染粘膜。

8、醫療照護人員應穿著乾淨、非滅菌、長袖防護服。

9、醫療照護人員還應戴手套。前面提到，我們在接觸第一個病人的時候，我們的醫務人員都按照這樣的要求去做，這個病人現在已經出院，我們的醫務人員沒有一個被感染。

10、在日常護理中不要求穿靴子、連體工作服和圍裙。在武漢地區大家工作的時候會穿，那麼在普通的醫療機構，疑似患者不需要穿戴這些。

11、在護理患者之後，應取下並處理個人防護用品，然後進行洗手。特別強調，在護理不同患者時，同樣應當更換新的個人防護用品。比如病房有兩例疑似患者，在接觸過第一例疑似患者之後，再去接觸第二例疑似患者之前，個人防護用品都要重新更換。醫務人員不要覺得麻煩，大家不要忽略這個過程，因為這是對患者的保護，否則兩個患者之間會有交叉感染的可能。

12、對每位患者應使用一次性或專用設備（聽診器，血壓計或溫度計），而對一些必須共用的設備，請在每個患者使用之前對其進行清潔和消毒（例如，使用70％或75%的酒精）。

13、醫療照護人員應避免用可能被汙染的手套或手部觸摸眼睛、鼻子或嘴巴，這樣主要是防止黏膜感染。

14、除非醫療需要，避免讓患者離開其房間或所在區域。使用專用可移動X射線設備和/或其他指定的診斷設備。如果需要轉運，應使用預定的轉運路線以最大程度地減少與工作人員、其他患者和訪客的暴露，並讓患者佩戴醫用口罩。這一點大概在絕大多數的醫療單位可能做不到，或者說沒有做到，我們要爭取做到。比如病人要去做CT，你要給他設計一個最少接觸其他相關人員的路線，同時患者還要佩戴醫用口罩，減少與其他人員相互接觸的機會。

15、確保運送患者的醫療照護人員按照上述規定保持手衛生並穿戴適當的個人防護用品，不要嫌麻煩。另外，呼吸科的醫生或感染科的醫生有義務去監督每個人遵守執行。我們也發現在一些醫療機構，包括我們最近到其他的醫療機構會診或者是排查的時候也看到醫務人員很重視，但是衛生員沒有概念，這都是極其危險的，所以大家要引起足夠的重視。

16、在患者到達之前，儘早通知接受患者的區域，準備相關的防護措施。

17、對患者接觸過的設施/設備表面要進行常規清潔和消毒。

18、限制與疑似和確診患者接觸的醫療照護人員、家庭成員和訪客數量。大家不要以為是熟人就忽略這些，這是對接觸和飛沫傳播的一些防控措施。

19、登記所有進入患者房間的人員，包括所有的工作人員和訪客。因為這些疑似患者很有可能是在傳染期，比如醫院裡的一個超聲科醫生，他在5天前接觸過患者，如果5天后醫生出現了發熱，或者有其他的身體不適的感覺，我們要高度警惕。因為他有接觸過疑似患者，以便於我們能夠及時追蹤，縮小潛在的傳染源。

針對氣溶膠傳播的防護措施

這部分防護措施可能更多的是寫給呼吸科、重症醫學科和急診科醫生，因為這些操作往往都是這些醫生實施。某些產生氣溶膠的操作可增加冠狀病毒（SARS-CoV和MERS-CoV）的擴散風險，例如：氣管插管、無創通氣、氣管切開、心肺復甦、插管前的手動通氣和支氣管鏡檢查。那麼，你要做到對氣溶膠傳播有效的防護。

醫療照護人員在易產生氣溶膠的操作中應確保：

1、在通風良好的房間內進行操作：即自然通風環境下，每位患者的通風量不低於160L /S，或者在每小時換氣不低於12次的負壓房間內進行操作，可能在有些醫療機構有這樣的條件，有些醫療機構沒有這樣的條件，我們要儘可能的去往這個條件靠；在機械通風時，需要控制氣流的方向。

2、佩戴至少與美國國家職業安全與健康研究所（NIOSH）認證的N95、歐盟（EU）標準FFP2或同等防護等級的防顆粒物口罩。我簡單的和大家做一些交流，目前醫院裡面使用的口罩主要是三種，醫用口罩、外科口罩、N95口罩（即醫用防護口罩）。這三種口罩的區別：普通的醫用口罩能夠擋住95%的細菌的穿透，但是對微小顆粒的防護只有30%的效果；外科口罩的防護效果和醫用口罩一樣，但是它增加了一個防水層，液體或者血液無法穿透。醫用口罩大部分是防止醫務人員口腔或者鼻咽部的細菌或者分泌物汙染到病人的創面或者手術，那麼外科口罩除了這一點，還起到了防止病人的血液或者體液噴濺到醫務人員的作用。N95口罩，所謂N95就是對非油性顆粒過濾率能夠達到95%以上，所以我們叫做N95口罩。那麼，N95口罩就是我們在醫院裡面稱為醫用防護口罩，第一點就是對一些微小顆粒的過濾率能夠達到95%以上，如果能夠達到100%，就叫做N100口罩；第二點就是N95口罩的設計，它與面部的貼合效果比較好，所以不會在口罩周圍有顆粒透過去。當醫療照護人員佩戴防顆粒物口罩時，必須進行密封檢查。請注意，如果佩戴者有面部毛髮（例如鬍鬚），可能會妨礙口罩與面部的貼合。所以我們也看到有許多男同志都剃成了光頭，女同志剪掉長髮，可能也有利於消毒、防護。

3、使用眼部防護措施，包括目鏡或面罩。

4、穿著清潔的，非滅菌的長袖防護服和佩戴手套。如果預期操作可能會有較多液體產生並滲入防護服時，比如做氣管鏡或者是做氣管切開抽胸水，醫療照護人員應使用防水圍裙。這是我們講的針對疑似病人的，如果是確診患者的話，我們就要像武漢前線的同道們那樣，整個人要包裹在裡面，要做到全防護。

5、在達到治療目的的同時，儘可能限制患者病房中的人員數量，包括醫務工作者、家庭陪護人員等。

（四）實施行政管控

行政管控措施包括：（但不僅僅限於此）

1、建立專門的感染防控基礎設施和行為規範。在一些三甲醫院都有標準化程序。

2、患者照護人員的宣教。這一點我們要強調，不能只培訓醫務人員，如果沒有培訓病人的家屬、衛生員或者阿姨，他們將來會作為我們的死角。所以現在醫療機構所有的培訓，一定要包含衛生員、阿姨，病人家屬。

3、建立「疑似新型冠狀病毒感染患者」早期識別的規章制度。最近大家都看到了有一些學術上的爭議，有些專家認為要用胸部CT的篩查來替代新型冠狀病毒核酸檢測，作為病人篩查的一個要求，也有些微生物學家不同意這樣的觀點。包括我前幾天也在上海的高級別專家組裡面提出了我個人的建議，我覺得在上海以外的地區，應該增加胸部CT的影像學特正在新型冠狀病毒感染患者識別中的一個權重，我覺得它的重要性要放在新型冠狀病毒前面。因為我個人的經驗，包括上海現在確診的病例，我們每天早晨讀片的時候，絕大多數病人還是比較典型的，與以往的支原體肺炎、流感、其他病毒性肺炎或者鉅細胞病毒性肺炎存在區別。所以我個人認為在湖北以外的地區，大家熟悉了它的影像學表現特徵之後，如果這個病人影像學表現極為符合的話，即便沒有流行病學史，也要高度關注。我覺得在有些單位可以作為一個規章制度，寫在早期識別中，這樣有利於發現一些隱性的或者說是核酸檢測陰性的這部分患者。大家要記住，核酸檢測的陽性率只有50%以下，如果我們僅僅用核酸檢測作為判斷病人是否為新型冠狀病毒感染的話，將會有很多假陰性的病人被我們放過，放掉以後，成為重要的傳染源，這點大家要引起足夠的重視，尤其是呼吸醫生。

4、確保針對病原體快速診斷的實驗室檢查。所以在整個防控階段中，在早期的時候，醫院不允許進行核酸檢測，但是現在各家醫院都開始在做核酸檢測，這是一個非常好的做法，減少了疑似患者在發熱門診逗留的時間，也減少了病人與其他相關人員接觸的機會。

5、防止人員擁擠，尤其是急診室，還有發熱門診。在指南中提到的是急診室，但是中國的特色除了急診室之外，我們還有發熱門診，這是國外沒有的，絕大多數醫院的發熱門診都是比較擁擠的，因為這個區域平時沒有這麼多人。

6、為有症狀的患者提供專用候診區。比如有發熱、咳嗽、呼吸道症狀的病人，不能與普通的病人放在一起。

7、適當隔離住院患者。

8、保證個人防護用品供應充足。但是實際上現在大家知道可能在不光是湖北，在很多城市的醫療機構的個人防護用品供應不是很充足。這一點要引起我們足夠重視。

9、確保所有醫療照護都遵守感染防控的政策和程序。大家不能掉以輕心。

與醫療照護工作人員相關的行政措施

1、對醫療照護工作人員提供充分足夠的培訓。這裡我特別強調的就是對家屬、衛生員和阿姨的培訓，絕大多數醫療機構是不到位的。

2、保證足夠的醫患比。在現在這樣一個特殊時期，我們應該提醒醫院管理人員，對一些平整的病人或者是擇期手術的病人，應該要壓縮比例，把醫護人員的力量都放到疫情防控上。否則呼吸科、發熱門診和急診是應付不了的，這一點我們也是要呼籲醫療行政管理部門要做到這一點。

3、在醫療照護工作人員中建立可能因新型冠狀病毒感染而引起急性呼吸道感染的監測程序。特別是呼吸科的科主任、護士長，發熱門診的科主任、護士長，都要關心你的下屬，如果醫生出現咳嗽、發熱這些情況，要有所警覺。我們在接觸了最初的兩個病人後，我們的醫護人員都去做了CT，來排除有沒有被感染的機會。

4、確保醫療照護工作人員和公眾瞭解及時就診的重要性。如果我們接診的一個病人，發熱，他想在家扛著，一直扛得很嚴重，來了以後就呼吸衰竭，所以這時我們要及時就診。

5、監督醫療照護工作人員遵守標準的防控措施，並根據需要提供不斷完善標準防護措施的機制。現在要求我們的工作人員平時要尋找工作當中的風險點，發現風險點後，要把它堵上，比如現在要求我們的病區只能有一個入口，後來我們科室開會的時候，護士長就提出樓梯間的門經常會有陪客上來，我們就把那個門封掉。

（五）醫療環境和工程管控

這些控制措施針對醫療照護機構的基礎設施。旨在保證所有醫療照護機構內所有區域內良好的通風以及環境的衛生。環境清潔和消毒程序必須遵循規範和正確的原則。用水、洗滌劑清潔環境表面，用醫院用的消毒劑（如次氯酸鈉）進行消毒足以達到消毒效果。對洗衣房、餐飲用具和醫療垃圾/廢物應按照相應的安全規範的操作進行管理。此外，所有患者之間應該保持1米以上的空間間隔。醫療照護機構內足夠的空間距離和充足的通風，有助於減少許多病原體的傳播。

我們也看到有很多的醫療機構做的比較好，如今的特殊時期，所有的病房只收1個病人，或者原來收4個病人，現在收2個，這樣就減少了病原體傳播的機會。

四、針對「新冠病毒感染患者」接觸和飛沫防護措施的期限

這是很多醫務工作者關心的問題。該指南中是這樣規定的：1）標準的防護措施自始至終都應被採用。也就是說在疫情沒有徹底解除之前，所有的醫療機構應始終採用標準化的防護措施。2）額外的接觸和飛沫傳播的防護應持續到患者症狀消失為止。3）有關採取額外防控措施的期限設定，則需要根據更加詳細的新型冠狀病毒感染傳播模型的相關信息而定。相關信息可能指潛伏期，具有傳播性的信息來進行制定。

五、疑似新型冠狀病毒感染患者實驗室樣本的採集和處理

（一）所有收集的實驗室檢查樣本都應被視為具有潛在感染性，包括血液、灌洗液、咽拭子以及其他的體液。

（二）收集、處理或運送任何臨床樣本的醫務人員應嚴格遵守下列標準防控措施和生物安全操作，以最大限度降低暴露於病原體的可能性。

標準防控措施和生物安全操作：

1、確保收集樣本的醫務人員使用了恰當的個人防護用品（如防護鏡、醫用口罩、長袖防護服、手套等）。如果採集樣本過程中會產生氣溶膠，比如灌洗液、吸痰，採集人員應佩戴特殊的面罩，至少達到NIOSH認證的N95及歐盟認證的FFP2標準，或同等級別的防護面罩。

2、確保所有運送標本的人員，包括衛生員，均接受安全操作規程和洩漏物處理的培訓。這一點大概在大多數的醫療機構很難做到，因為不只是涉及一兩個衛生員，它的涉及面比較廣。

3、運送的樣本應置入防洩漏的樣本袋（即二級容器）中，此袋為一個單獨的可密封樣本的口袋（即塑料生物危害樣本袋）；運送時，應將樣本袋置入標有患者信息的樣本容器（即

4、根據所處理的生物樣本的類型，醫療機構的實驗室必須遵守相應的生物安全操作規範和運輸要求。比如有一些可能含有病毒的標本，如果你沒有做相應的規範操作，很可能會造成實驗室的交叉感染，這一點大家要特別注意。

5、儘可能人工遞送所有樣本，禁止使用氣壓傳動管道系統來運送樣本。這一點就是要特別注意，因為一旦樣本打翻了之後，如果在運送管道里面，那就會造成醫院內的交叉感染。

6、在實驗室檢查申請表上須清楚記錄每個患者全名、出生日期和「疑似新型冠狀病毒感染」的提醒。

最後就是樣本一旦投送，要儘快通知實驗室！避免樣本送錯地方，或者是在運送的過程中出現問題。

六、門診診療的推薦

感染防控的基本原則和標準防控措施，應貫徹於所有醫療照護的場所，包括門診診療和基層診療。

1、分診和早期識別。

2、對有呼吸系統症狀的患者需強化手衛生，呼吸衛生及佩戴醫用口罩。

3、對所有疑似病例實施接觸和飛沫防控措施。所以我們現在的所有門診人員都是穿隔離服、戴口罩、戴防護目鏡、戴帽子。

4、優先處置有症狀患者。

5、當有症狀的患者需要等待時，應確保其有獨立的等待區域。

6、應針對症狀的早期識別，基礎防護措施的應用，以及選擇合適醫療機構就診等相關內容對患者及家屬進行宣教。

可能很多人覺得都是一些條條框框的內容，但是我們要在臨床實踐中不折不扣的落實還需要做非常大的努力。我們一定要有責任感，呼吸科在這一次的疫情防控中要起到中流砥柱的作用。我們不光要守好我們自己的門，還要守好醫院的門。只有這樣，我們才能夠保證任何一家醫療機構不發生院內患者的交叉感染，不放走一個疑似患者，同時對我們醫務人員也能夠做到最大限度的保護。

最後祝大家在做好疫情防控的同時，做好自我防護！勝利一定屬於我們！

討論

王一民：非常感謝您給我們梳理了WHO的防控指南，在您解讀指南的時候我也列舉了一些問題，想與您溝通一下。我個人對使用CT診斷還是核酸診斷這樣的情況，有自己的看法。我覺得之所以有我們對於臨床診斷或者通過CT診斷這樣的概念，其實有一定的無奈。第一，前期我們的核酸診斷確實能力不足，很多地方沒有；第二，可能並不是核酸檢測的陽性率低，核酸檢測還是很敏感的。它可能在於標本，作為呼吸醫生都很清楚，有些肺炎病人，用上呼吸道標本來檢測敏感性，我們所謂陽性率確實偏低一些，所以其實支氣管鏡已經作為一個常規的對於肺炎、對於呼吸道感染性疾病的診斷方法，包括去年您在很多講座也都在談支氣管鏡對於這種診斷性介入的作用。所以我覺得是因為這樣，病人也很無奈，他沒法做支氣管鏡，只能靠咽拭子的核酸檢測，所以陽性率偏低。這時我們還是要依靠臨床醫生的經驗、綜合評估、影像學動態的識別。如果我們真的能像其他的普通病人一樣，做氣管鏡、留痰，不存在生物暴露的高風險的話，我覺得陽性率應該還是挺高的。這是我個人的看法，請問李教授是如何考慮的？

李強：因為這類患者做氣管鏡操作可能對環境的汙染風險更大，另外醫務人員暴露在感染的環境下的機會更多，所以大家都是採用咽拭子核酸檢測。不光是新型冠狀病毒，實際上我們在以往防控中，比如腺病毒、流感病毒也是這樣，在感染的早期，咽拭子的陽性率比較高，到感染後期的時候只有肺泡灌洗液能夠找到，咽拭子往往都是陰性，所以與感染的病程有關。說實話，現在這類的疑似患者咽拭子的採集，沒有固定的人群。最早是受過專門訓練的公共衛生中心的人來採集咽拭子的時候，我問過他們採集鼻咽比口咽的陽性率高。另外就是棉籤採集的部位、深度，用哪種棉籤都有關係。現在因為他們忙不過來，病人太多了，所以就交給一些護士或者醫生在做。可能醫生在做操作的時候，也有內心的擔心和恐懼，採集的時候可能操作不標準，所以造成了診斷陽性率低。我說的意思並不是要用CT來取代核酸檢測的診斷價值，而是我覺得大家不要誤以為核酸檢測陰性，這個病人就不是新型冠狀病毒感染。

跟大家講我們的親身經歷，有兩個病人的核酸序列已經拿到，但是兩次核酸檢測都是陰性的。我在那個時候就知道核酸檢測靠不住。那麼CT的話，很多專家都說如果看過50個這樣的病人的CT以後，你腦子裡一定會有印象，它的影像學特徵還是比較典型的，即便有些不典型的，一般多是由於繼發或者合併其他的細菌或者其他的感染導致影像學不典型，所以我覺得目前在湖北以外的地區，如果我們過分強調核酸檢測的結果、過分強調流行病史，就會有可能把一部分真實感染了新型冠狀病毒的患者放掉，如果放掉的這些人流入到社會或者病房，危險可能更大。

王一民：更多的就像您開始講的，下一個戰場就會在綜合性醫院，在呼吸科，尤其很多相對來說基層的呼吸醫生，如果遇到這樣的情況，哪怕我們給病人多隔離一段時間，哪怕等病人完全治好了，再讓他出院，也不能輕易的僅以核酸檢測作為診斷排除。我相信大家應該能理解李教授這樣一個觀點。另外，我非常感興趣的一個問題，在WHO指南中提到的足夠培訓的概念，我們要給予醫務工作者，包括所有在醫院工作的人員足夠的培訓。但現在遇到的一個困局就是我們發現信息量太大，而且信息更新的速度太快，在這個方面上您所在醫院的培訓經驗能夠給我們一些借鑑嗎？

李強：我認為在這個方面可能要特別關注的一些人群，比如衛生員、護工、病人家屬。如果是文化程度或者受教育程度比較高的人，他可能自己會從各大信息平臺瞭解相關信息。對於相對來說文化程度或者受教育程度比較低的這些人，我們要特別關注這個群體。培訓的時候可能就要用比較通俗的語言去描述，讓他們理解。可能甚至規定你只能這麼做，不能那樣做，你不必知道原因，但是不能違規，發現違規就處罰你。只有這樣，大概才能夠把管控防控的措施落實到位。因為整個感染的預防和控制是一個閉環，如果哪個地方出現了疏漏，全線崩潰。所以醫務人員做得再好，醫療管理能力水平再強，但是一個衛生員就可以讓全院癱瘓，所以這一點要引起我們足夠的重視。

因為我們今天直播在線上的或者在電視機前的絕大多數是呼吸醫生，我們呼吸科醫生應該發揮主導作用，要提醒醫療衛生行政部門，提醒我們的領導要關注這些問題。我們市委書記、區委書記、市長以及院長不停地找你開會，那就是你有機會跟領導建議，包括我們在浦東新區做一些社區防控，區委書記、區長也是反覆聽取我們的一些建議。這次大家看到武漢，我覺得可能方艙醫院大概是王辰院士團隊過去以後，給政府的建議是直接相關的。如果說呼吸科醫生沒有這種責任感，沒有家國情懷，我們可能就不能發揮我們應有的作用。很多時候要站的高度更高一些，這樣能夠有利於我們整個國家的疫情防控。

王一民：如果培訓做到位了，我們如何做到落實呢？如何能夠保證他們真的能夠汲取到我們傳遞給他的知識？

李強：這就要進行督導。上午我們區裡面的領導來醫院，說他們昨天晚上10點到我們醫院還在查防控措施是否到位，這就是政府關注了，那麼醫療衛生行政部門也在關注。我剛剛接到通知，明天上午國家督導組會到我們醫院來進行疫情防控的督導，這些措施都是保證一些政策或者制度落實到位的一個重要保證。當然我們醫院裡面的護士長、醫務處，都要做好監督作用，一定不能含糊，含糊的話就會吃虧，做不到位就會全線崩潰。這真的特別重要。

王一民：尤其剛才李教授所說，落實到醫院的每個人，因為我們每個人的舉措其實都是在保護我們的家，保護我們的醫院，保護我們共同生活、工作的場所。其實我們看到WHO的防控建議於我國的防控建議在很多細節上或者要求上還是略有不同。從您的體會上，你認為不同的點差異在哪？是不是與某些醫療資源和防護資源有差別，是有一定關係的？

李強：是的。因為去過歐美國家的同道可能都有體會，他們整個醫院從最初設計的時候，對各種感控的措施全部都考慮到了，而我國的醫院設置，包括醫院的設計，往往是建築部門的事情，沒有感控專家的參與，所以在佈局的合理性、流程的合理性上，都存在一些先天的不足。因為這是比較高的要求，上次我與我們區裡衛健委的領導建議的時候，他也是提到:軟件方面，我們能夠做的儘量都做到，比如培訓、防護，但是硬件方面，比如空間要求、流程要求，他說我們儘量做，他也是比較實事求是的說法。我覺得大概上海都有很多要求都達不到，可能一些相對落後的地區就更加困難。我覺得這是一個比較高的要求，但是我們力爭去朝這上面去努力。

王一民：像北京和上海這樣的城市是很類似的，有些醫院可能呼吸科都是很強，以呼吸科為主導，但有些醫院可能呼吸科沒有那麼的強，他的主導能力可能沒有這麼雄厚。在面對馬上或者已經開始返潮的情況，尤其大城市的壓力會更大。我們看到北京和上海在第一階段做的還是不錯的，對於大城市來說還可以。下一個階段，呼吸科做承擔，但是有一些醫院確實存在人員構建的差別，我們怎麼能夠有一個角度與院領導提出一個主心骨的作用？確實有些醫院的呼吸科沒這麼強，它的話語權沒這麼多，我們怎麼能夠更好的去體現我們的責任感？這也是基層醫生會問的問題。

李強：我認為可能與我們的呼吸科的同仁在這次疫情阻擊戰中，所發揮出來的主觀能動性有很大關係。因為我自己有體會，當時在長海的時候，我們參與了整個醫院的SARS防控。因為SARS的防控，我們整個呼吸團隊的同仁，大家齊心協力表現出大無畏的精神，感動了醫院的領導。在那之後，醫院對我們的投入，對我們各方面的支持，有了大幅度提升。相反，在那個過程當中，也有些科室沒有表現出這種擔當、勇氣，最後SARS結束後，它的發展就受到了一些相應的限制。所以我覺得在這次疫情對我們來說既是一次危機，也是一次機遇，我們應該抓住這次機遇。在實際社會需求當中，因為我們當時在呼吸學科定位的時候，很重要一點要應對公共衛生突發事件，因為這次的檢驗，所有的領導都覺得有預見性，當時建設這麼大的ICU給我們投入使用，還是看到了效果。這次武漢疫情，我們先派了6個人去支援，那麼上海公衛中心接下來要派4個人。如果沒有強大規模的呼吸科，人都派去支援，自己醫院的工作如何開展。所以我們要在這次的疫情阻擊戰中，展現出我們呼吸人的擔當，要展現出我們呼吸人的胸懷。我相信經過這次戰役之後，各級領導都會對呼吸科另眼相看。從國家層面，我們的鐘南山院士、王辰院士，到各省市的防控組專家，都是呼吸科在擔當重任。我認為這會給領導、社會公眾留下深刻的印象。

王一民：是的，也就像我們前兩期趙建平教授也在講，不光是我們的主心骨團隊的領導作用，在我們的整個防控的構建體系當中的主導作用，還在救治當中的主導作用。因為我們對於呼吸衰竭的管理應該說是最有經驗的一支隊伍，這也是我們應該努力的地方。由於時間關係，再請您總結一下，尤其是我們對於第二階段防控，現在能做的事情和如何能做得更好？

李強：我現在最擔心的就是各家醫療機構，因為防控形勢的難度越來越大，大家隨著對疾病認識的加深，發現也存在沒有明顯臨床表現的患者也具有感染性；我們提到了有相當一部分病人核酸檢測是陰性的，這部分病人也很困難；還有一部分病人心理存在一些顧慮，隱瞞病史，這都給我們的防控帶來了很大的難度。我們尤其要提高各種警覺性，這是很重要的一點。另外，對於未來的防控，特別是在湖北以外的地區，像北京、上海等大城市，社會防控已經做到極致了。現在像我們所有外地來的車進上海都要盤問，看到湖北牌照的，一定是要嚴加盤問，從哪裡來，甚至還要看公里數，都在排查。還有社區居委會，每個社區都分割，條塊分割以後再做防控。所以我個人認為從政府層面已經做到極致，但是我們捫心自問，我們的醫療機構、我們的警覺性、我們的防控措施，有沒有做到無以復加的程度？如果說沒有做到無以復加的程度，未來的突破口就是你這裡。所以我一直在科室、醫院的一些場合，和領導提建議，一定要提高警覺性，時刻都要繃住。我們不敢保證每個醫療機構都不會被感染，但是我們一定要保證我們醫療機構、我們的科室不要放走一個可疑的病人。這樣一來，大家如果都有這樣的一種責任感和擔當精神的話，我相信我們醫療機構也能夠做到無以復加的防控，能夠把這場防控戰打勝。

王一民：感謝李強教授為我們的總結。就像我們所說我們堅持了這麼長時間，但是戰役還遠遠沒有見到眉目、見到曙光的時候，我們還得在堅持，尤其綜合性醫院已經達起12分的警惕。就像李強教授所講，我們還會去支援武漢，還會去支援地區的定點醫院，在這個情況下，我們自己要守好自己的家，千萬要提高警惕。

本文完

本文由《呼吸界》編輯 大奔 整理、今日頭條排版，感謝李強教授的審閱修改！

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