經濟觀察報 記者 姜鑫 12月1日起，健康險將迎來新的監管辦法。
徵求意見兩年之久後，新版《健康保險管理辦法》在2018年第6次主席會議通過後終於落地，一度甚囂塵上的短期健康險不得含有續保的爭議也隨即告一段落。
11月12日下午，銀保監會在其官網發佈了《健康保險管理辦法》（以下簡稱：《辦法》）。這是其自2006年發佈以來第一次大幅修改，不少保險從業人士在朋友圈分享了銀保監會官網的消息鏈接。
“醫療意外險可以納入健康險類別、長期健康保險可進行費率調整、健康管理費用定價佔比放開……”，面對新《辦法》中的“乾貨”，有保險從業者作出如是總結。
“大家還是有所期待的，原來的管理辦法是2006年發佈的，有些規定已經不適應市場的發展。”國務院發展研究中心保險研究室副主任朱儁生表示。
隨著經濟的發展，醫藥衛生體制改革的推進，健康險在近些年發展迅速，健康保險產品結構、服務內涵、保障人群也發生了巨大變化。官方統計數據顯示，今年前三季度，健康保險保費收入5677億元，同比增長31％，占人身保險市場的22％。
另一個不容忽略的數據是，據中信建投非銀金融研報所稱，儘管增長迅速（過去5年，我國健康險保費收入複合增速高達37%），但2018年我國健康險密度僅約為390元/人、深度約為0.6%，較發達國家相去甚遠，增長仍有千億級的規模空間。此次《健康保險管理辦法》的出臺進一步肯定了健康險在我國多層次醫療保障體系的重要地位，也強化了行業監管、指明瞭發展方向。
實施時間僅剩半月，健康險市場將迎來怎樣的變化？
醫療意外險歸位
在健康險市場經歷過13年發展後，新《辦法》對其有了新的定義：健康保險主要包括“醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫療意外保險等”。
值得注意的是，《辦法》稱首次將醫療意外險納入健康險範疇，醫療意外保險是指“按照保險合同約定發生不能歸責於醫療機構、醫護人員責任的醫療損害，為被保險人提供保障的保險。在業內人士看來，這也意味著健康險的擴容新分類。
在健康險的形態上，也做出了更加明確的劃分：健康險嚴格區分長短期限，長期健康保險是指超過一年或者短於一年但含有保證續保條款的健康保險，其中長期護理保險不得短於5年；短期健康險指一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。
此前，面對健康險市場藍海，財險公司也紛紛試水健康險產品以分享市場蛋糕，但在監管上卻未能得到統一，《辦法》對這一現象進行了解決，併為產壽險健康險業務在經營規則和準備金評估標準上，設定了統一的標準。《辦法》規定，可以經營健康險業務的主體包括健康險公司、壽險公司、養老保險公司，其他保險公司經批准後可經營短期健康險業務。
除此之外，在內容上，《辦法》還鼓勵健康保險產品針對醫療新方法、新藥品、新器械提供保障，支持醫學進步，促進健康產業發展；銷售上，要求保險公司銷售健康保險產品時嚴格執行備案或者審批的條款和費率，不得強制搭售其他產品。
此外，還強調禁止保險公司非法蒐集、獲取被保險人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料等。例如，在保險產品管理上，《辦法》17條規定，除家族遺傳病史之外，保險公司不得基於被保險人其他遺傳信息、基因檢測資料進行區別定價。
在產品銷售中，《辦法》規定，保險公司銷售健康保險產品，不得非法蒐集、獲取被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料；也不得要求投保人、被保險人或者受益人提供上述信息。保險公司不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。
長期建康險費率可調整
“保險公司可以在保險產品中約定對長期醫療保險產品進行費率調整，並明確註明費率調整的觸發條件。長期醫療保險產品費率調整應當遵循公平、合理原則，觸發條件應當客觀且能普遍適用，並符合有關監管規定。”
這一規定，被保險從業人士看來是最為關鍵的內容。中國保險行業協會健康險專委會主任委員、平安健康險董事長兼CEO楊錚同樣這樣認為。
據楊錚介紹，在發達保險市場，健康險尤其是醫療險是保險市場的重中之重。目前，中國健康保險市場的主體是疾病保險產品，其保費佔比超65%。但是，從客戶保障和需求而言，疾病保險存在一定的侷限性，其一次性給付保險金的特徵一方面決定其相對醫療險而言缺乏保障性，另一方面也導致其保費高昂。與之相對的，醫療保險按實際支出的醫療費用承擔保險責任，可以以相對低廉的價格提供高額的保障，是廣大人民群眾最關注也最需要的健康保險險種。然而，由於缺乏費率調整政策的明確支持，保險公司在設計開發醫療保險時，只能開發一年期或期限非常有限（如六年內）的醫療保險產品，用停售老產品升級新產品的模式應對未來的醫療通脹和醫療技術進步導致的醫療費用高企。
“這一點也是廣大消費者對醫療保險產品最大的疑慮，他們擔心保險公司隨意停售保險產品導致其未來無法獲得非常必要的醫療保障。因此，保險期限和保險費用的相互制約，成為了此前醫療保險產品發展的桎梏。”楊錚表示。“消費者的核心訴求是希望健康險可以保證續保，保險公司也瞭解到消費者的這種訴求，但是如果不把長期健康險的費率放開的話，保險公司面臨的風險比較大，也不太敢去嘗試。”朱儁生表示，新《辦法》實施後，保險公司會有了創新和滿足消費者訴求的空間。
中信建投分析師也在研報中表示，這一點對保險公司具有重大利好。隨著疾病圖譜的不斷變化、醫療水平的不斷進步，疾病檢出率在升高，醫療費用在上漲，保險公司的賠付率有所提升。基於過去經驗數據而得到的產品精算假設會隨著時間推移而與實際經驗產生偏差，致使保險公司可能承擔承保利潤率下降的風險，此次規定的調整或將有效緩解賠付率攀升給保險公司帶來的風險隱患，支持健康保險產品結構向長期化方向發展。
楊錚表示，長期可調費的保證續保產品形態與國際健康保險接軌，給經營長期健康保險的保險公司，提供了應對長期醫療通脹等賠付風險的制度保障，也從根本上解決了保險公司先前不敢嘗試開發長期產品的問題，推動了健康險產品向多元化發展，解決短期險扎堆，同質化等問題；同時，維護了廣大消費者的續保權利，提供了靈活的長期健康保障，滿足了人民群眾的醫療健康保障需求。
健康管理費在定價中佔比提升
健康管理服務方面，目前國內很多保險公司在嘗試開展健康管理，大部分商業保險公司會針對個人或團體商業健康保險提供健康管理服務，且類型較為豐富，導醫服務、重疾綠色通道服務的供給佔比最高，但商業健康保險產品的配套服務覆蓋能力仍表現不足，客戶對商業健康保險產品的服務體驗仍不充分。
在新的《健康保險管理辦法》中，新增大量篇幅於健康管理服務和合作，健康管理甚至首次以專章寫入。而讓健康險從業者更加欣喜的是，進一步放開健康管理的比例限制：將健康管理費用在定價中的佔比由支出類10%和諮詢類2%統一提升到了20%。《辦法》規定，保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預、疾病預防、健康體檢、健康諮詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。健康保險產品提供健康管理服務，其分攤的成本不得超過淨保險費的20%，超出以上限額的服務，應當單獨定價，不計入保險費，並在合同中明示健康管理服務價格。
此外，新《辦法》還對健康管理主要內容進行了概括，將健康保險與健康管理相銜接，規定保險公司提供健康管理服務既可以納入健康保險合同，也可以單獨列出；要求將不同文件中有關健康管理費用在健康保險中列支比例的規定進一步明確；最後，鼓勵保險公司在醫保合作中參與醫療控費，規範相關醫療行為。
在楊錚看來，這將鼓勵保險公司將健康保險產品與健康管理服務相結合，加重健康保險產品中健康服務的作用，提升管理健康服務能力，協助公司有效管理健康風險，建立健康大生態環境。從客戶層面，可引導客戶主動關注自身健康並通過多種手段提升個體健康水平。從行業層面，可降低健康險公司賠付風險。從社會層面，可提升社會整體健康水平，減輕公共醫療健康體系負擔。“這也將鼓勵保險公司提供更優質的就醫、諮詢等醫療輔助服務，構建完善的醫療健康服務體系，進一步提升客戶體驗，也能輔助醫療衛生管理部門一定程度上緩解就醫難等社會問題，”楊錚表示。“這確實給健康管理業務帶來更大的空間，雖然現在市場上健康管理講的多，實際落地的少，但健康險要發揮它的價值創造，主要在健康管理這個領域，”朱儁生認為，未來，真正想做健康管理的公司會在這一領域進行拓展。
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