結直腸癌（CRC）是全球排位第3的最常見惡性腫瘤，其發病率和死亡率在發達國家與經濟轉型期國家間存在巨大差異，近年來，CRC在全球範圍的疾病負擔仍在持續加劇。因此，從國際視野瞭解CRC診療模式及其演變，對我國CRC的防控及減輕CRC負擔至關重要。

中國經濟高速發展而腫瘤防控未能同步，形成了轉型期中國特有的CRC模式：農村城市化，城鄉差距縮小；飲食模式及構成改變，肉類和脂肪的攝入量急劇增加；對於吸菸、飲酒、肥胖、缺少運動鍛鍊等癌症危險因素無防範，導致我國CRC的發病率與死亡率持續增高。

中國CRC的防控形勢嚴峻，對惡性腫瘤的監控地域間存在嚴重不平衡，缺乏全國範圍的CRC的有效防控體系，國家腫瘤登記中心覆蓋人口不足30%。我們應清醒認識到，儘管在WHO全球惡性腫瘤負擔年度分析中，我國CRC的發病率在世界各國僅處於中等偏上水平，但實際情況遠非如此樂觀。已有國際研究指出，在一些經濟轉型期欠發達國家中，其肺癌和結腸癌的發病率和死亡率事實上已超過了美國和其他西方國家。事實上，全球只有1/3的極高人類發展指數（HDI）和1/5的最高HDI國家，能提供具備可比性、有效性、及時性和完整性4個維度的發病率和死亡率的高質量數據。因此，我國應借鑑發達國家經驗，調整防治策略，早診早治；構建CRC專病信息數據庫及隨訪體系，探索適應中國國情的CRC診療模式，方能使我國的CRC嚴峻形勢得到有效控制。

1.CRC現狀、發病率與死亡率模式

美國癌症研究所（AICR）和WHO國際癌症研究署（IARC）最新公佈的數據顯示，CRC是男性第3位常見癌症，女性第2位常見癌症。2018年全球新增病例超過180萬例，到2030年，全球CRC負擔預計將增加60%，達220多萬例新病例和110萬例死亡病例。2017“全球行動計劃”提出了通過癌症的預防和治療，實現到2030年減少1/3癌症的過早死亡率，被譽為全球控制癌症的又一個里程碑。為了更好地推進CRC的預防與疾病負擔的降低，IARC通過對184個國家CRC發病率和死亡率的地域差異以及37個國家時間趨勢的研究，將CRC發病率和死亡率趨勢分為3種模式：①發病率和死亡率同時增加，發生在近10年發展較快的轉型期國家，屬中-高HDI國家，包括波羅的海國家、俄羅斯、中國和巴西；②發病率增加伴死亡率的減少，發生在非常高的HDI國家，如加拿大、英國、丹麥和新加坡；③發病率和死亡率同時降低，發生在HDI最高的國家，這些國家發達程度處於全球最高水平，包括美國、日本和法國。在欠發達經濟轉型的國家中，不健康的生活方式，食用加工肉類、紅肉和乙醇飲料，缺乏運動鍛鍊，人口老齡化，農村城市化，汙染等因素，使CRC的發病率與死亡率均呈上升趨勢。

另一趨勢是CRC的發病年齡前移，最新研究表明，在北美、澳大利亞和中國，20～40歲低年齡段的CRC受試者發病率有所增加；美國癌症協會最近建議將篩查的起始年齡從50歲降低到45歲。

2.中國經濟高速發展的轉型期CRC模式

2.1 CRC發病率和死亡率持續增高

30多年來我國經濟高速發展，CRC的發病率與死亡率急劇增長。流行病學資料顯示：我國CRC發病率從20世紀80年代初的7/10萬，上升至2015年的全國28.20/10萬，北京43.12/10萬（2017），上海60.41/10萬（2015），廣州42.35/10萬（2015）。這說明除遺傳因素外，生活與環境對腫瘤的發生產生了重要影響。流行病學資料顯示，CRC的發生率與人均動物脂肪及蛋白的攝入量呈正相關。動物脂肪與肉類攝入的增多與穀物纖維膳食的減少導致腸道菌群及微環境的改變，促進了CRC的發生與發展。新近研究證實了腸道菌群和飲食對DNA甲基化與CRC的發生產生影響，抑癌基因啟動子甲基化後其表達受抑制、喪失了抑癌功能，從而促進癌症的發生；其中具核梭桿菌（fusobacterium nucleatum）被認為在CRC發生過程中扮演著關鍵角色，併成為CRC化療抵抗的重要原因。一項研究對137 000名個體的飲食進行長達10年的追蹤，並且對1 000份CRC腫瘤樣本進行具核梭桿菌的檢測，發現富含全穀物和纖維飲食能夠有效降低個體患CRC的風險。

2.2 農村城市化，CRC發病率和死亡率的城鄉差距持續縮小

我國CRC發病率和死亡率持續增高，城鄉差距持續縮小。農村生活方式城市化，導致生活方式與飲食結構的城市化，肉類與動物脂肪攝入增多，而纖維膳食減少。2010年，CRC發病率城市為26.70/10萬，農村為15.01/10萬；城市農村比約1.78：1。2015年CRC發病率城市為33.51/10萬，農村為21.41/10萬；城市農村比約1.57：1。2015年上海市區CRC發病率為69.02/10萬，死亡率為25.23/10萬，居前10位惡性腫瘤排位的第2；上海郊區CRC發病率為54.06/10萬，死亡率為22.30/10萬，居前10位惡性腫瘤排位的第3；發病率城市農村比約1.27：1，死亡率城市農村比約1.13：1。

2.3 CRC發病率及死亡率男性高於女性，差距持續增大

在世界範圍內CRC發病率及死亡率男性高於女性，男女比為1.2：1。2012年我國CRC發病率男性13.13/10萬，女性10.34/10萬，男女比為1.27：1；2015年我國CRC發病率男性為31.96/10萬，女性為24.25/10萬，男女比為1.32：1。北京市CRC發病率：男性49.01/10萬，女性37.23/10萬，男女比為1.32：1；上海市CRC發病率：男性68.46/10萬，女性52.48/10萬，男女比為1.31：1；廣州市CRC發病率：男性47.85/10萬，女性36.79/10萬，男女比為1.30：1。而JAMA Oncol於2017年公佈了我國2015年的一組數據：CRC發病率男性15.19/10萬，女性8.82/10萬，男女比為1.72：1；CRC死亡率男性10.91/10萬，女性6.39/10萬，男女比為1.71：1。WHO 2018年公佈數據：我國2018年CRC發病率男性為30.39/10萬，女性21.76/10萬，男女比為1.40：1；CRC死亡率男性14.25/10萬，女性10.50/10萬，男女比為1.35：1。我國在CRC新發病例數、死亡病例數、發病率及死亡率上，呈現女性低於男性差距持續增大之趨勢。

2.4 轉型期特有的中國飲食與娛樂文化模式背景

隨著中國經濟高速發展，出現了經濟轉型期特有的中國飲食與娛樂模式，是導致我國CRC發病率與死亡率持續增高直接關聯的物質基礎。

2.4.1 轉型期不健康飲食模式

我國改革開放帶來的經濟增長，與之伴隨的是生活飲食習慣的改變，其突出表現在飲食模式和飲食總體構成發生了根本變化：從過去糧油肉類供給嚴重不足到目前豐足的糧油水果、大魚大肉，以城市尤為突出；經濟發展水平與疾病防控力度未能同步，飲食與疾病、飲食與惡性腫瘤預防的科普宣傳匱乏；“三世富貴方知飲食”之傳統俗說等因素，促進了我國經濟轉型期不健康飲食模式的形成。國家計劃經濟困難年代時，粗茶淡飯纖維膳食的記憶讓幾代人刻骨銘心，民眾認為，小康富足的生活應首先體現在飲食的改善，標誌就是每天應有充足的肉食瓜果，請客必須大魚大肉，席桌餐盤見底即被視為寒酸，這些是中國特有的時代產物。然而，正是此類以高動物肉類尤其是紅肉和脂肪蛋白的攝入量增多、穀物瓜果蔬菜纖維膳食減少為特點的“富貴飲食模式”，導致了我國CRC發病率和死亡率的增加。

2.4.2 轉型期有益的娛樂健身文化模式

中國經濟的發展，出現了全世界唯中國特有的廣場健身娛樂文化—廣場舞，幾乎遍佈全國城鄉每一角落，40歲以上的中老年女性是主體。這種中國特有、集精神文化需求和健身鍛鍊運動於一體的社會現象，無疑直接帶給我國中老年女性群體在身心健康與疾病防治方面的雙重獲益。廣場舞通過鍛鍊運動，燃燒脂肪保持體質量、改善心肺功能、促進血液循環、加速新陳代謝、維繫骨關節功能、增進人體的免疫力、調節情緒、緩解焦慮、融入社會，從而對包括CRC在內的疾病起到積極的預防與治療作用。這一中老年女性廣泛參與、深入人心的娛樂運動，積極地從多個層面對抗或消除了CRC癌症危險因素，是我國女性CRC發病率與死亡率遠低於男性、比例持續增大的重要因素，值得男性群體借鑑；這對我國全民癌症的預防、CRC負擔的減少、政府投入的減輕、社會壓力的緩解等多方面均具有重大意義，影響深遠。

3.中國CRC現狀與嚴峻形勢

3.1惡性腫瘤的監控地域間存在嚴重不平衡

我國缺乏CRC有效防控體系，早診率很低；多數患者就診時已是中晚期。發達國家有完備的腫瘤登記體系，美國腫瘤登記人口覆蓋率接近100%，英國100%、韓國98.2%、日本100%。我國癌症監控體系起步晚，目前，國家腫瘤登記覆蓋區域人口低，2019年納入分析的368個登記處共覆蓋人口僅約3億，佔全國總人口的22%。IARC將人口登記分為3級：Ⅰ級，是高質量PBCRs（以人口為基礎的國家或區域登記處），有覆蓋全國100%人口的註冊機構；Ⅱ級，是具有全國代表性PBCRs，有覆蓋全國50%以上人口的註冊機構；Ⅲ級，具有區域代表性，國家或區域登記處人口覆蓋率<50%，屬於正在或即將成為以人口為基礎的國家或區域登記處。

我國對惡性腫瘤的監控存在地域間的嚴重不平衡，北京、上海、廣州等發達城市具有較完備的腫瘤登記體系、流行病學數據庫及數據系統，其數據分析結果具有區域的代表性，對腫瘤防控策略的制定具有重要價值及指導意義。而其餘多數地區仍缺乏有效的監控，難以獲得可信的數據分析結果。因此，在我國國家腫瘤年度報告，乃至WHO和IARC的惡性腫瘤年度報告及全球疾病負擔分析中，中國的數據還尚不具備全國的代表性，不能樂觀認為“中國惡性腫瘤的發病率和死亡率位居國際中等偏上水平”，實際上，我國惡性腫瘤的現狀非常嚴峻。IARC研究指出，由於不健康的生活方式，如吸菸、缺乏身體活動以及消費高熱量食物，一些經濟轉型欠發達國家的肺癌和結腸癌的發病率已經超過了美國和其他西方國家。目前，全球僅1/6人口進行了腫瘤註冊，僅1/3有死亡證明；只有1/3的極高HDI和1/5的最高HDI的國家，能提供高質量的發病率和死亡率數據，具有可比性、有效性、及時性和完整性。我國也只有上海、廣州、北京等少數極高HDI的發達中心城市其腫瘤防控體系構建趨於成熟，能夠相對精準地反映區域性（包括市郊農村）的CRC現狀，在一定程度上側面揭示我國CRC防控的嚴峻形勢。

3.2 CRC新發病例和死亡病例數居全球之首，CRC經濟負擔居惡性腫瘤之首

IARC預計到2025年，全球將有2 000多萬新發病例，其中4/5的負擔落在低收入和中等收入國家，我國無疑將是全球CRC負擔最重的國家。由於人口基數較大，長期以來我國CRC新發病例和死亡病例數均居全球之首；而近70%的農民人口占比決定了2/3以上的CRC將落在中、低等收入家庭，診療形勢嚴峻。由於我國尚缺乏完善的防控體系，多數CRC患者就診時已是疾病的中晚期，臨床療效差、經濟負擔重。2012–2014年蓋茨和梅琳達基金會（GBD，CanSPUC），對我國13個省市37家三級醫院3532517例患者進行了橫斷面研究，其中包括14 594例肺癌、乳腺癌、CRC、食管癌、肝癌和胃癌患者，結果顯示：我國CRC的經濟負擔在所有惡性腫瘤中最高，自費比例高達78.8%，其後依次為食管癌、肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等。我國醫療保險體系尚不健全，CRC患者的經濟承受能力在沿海發達城市與中西部地區間存在兩極分化。國際CRC診療指南和新輔助化療/放化療基本方案的實施，在我國約2/3患者不能得以保障；美國國家癌症網（NCCN）、美國癌症聯合委員會（AJCC）、歐洲臨床腫瘤學會（ESMO）、日本結直腸癌學會（JSCCR）等著名學會指南僅適用於經濟發達地區人群；而個體化精準靶向/免疫治療僅用於少數人群。近年，國家正積極推進健康中國2030國家發展戰略，充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助、醫藥愛心扶貧基金以及衛生扶貧救助基金的作用。目前，CRC被納入精準扶貧專項救治9大病種，情況正逐步得到改善。

4.突破我國CRC制約瓶頸的策略

4.1借鑑發達國家經驗，調整防治策略，早診早治

美國對癌症的早期篩查非常重視，投入巨大，僅2010年投入達140億美元，到2020年投入達200億美元。美國癌症協會（ACS）在1996年就為美國的癌症早篩設定宏偉目標，即到2015年時，癌症死亡率與1990年相比需下降50%，目前這個目標已實現。美國很早就提出CRC可以預防的理念，美國預防服務工作組（USPSTF）的CRC篩查指南8年更新1次，2008年推薦兩種檢查：大便潛血檢查和乙狀結腸鏡或全結腸鏡，篩查年齡為50～75歲，並以纖維結腸鏡作為CRC篩查的金標準。2016年，USPSTF更新指南，首次推出全新CRC篩查方式，將糞便DNA檢測納入新版CRC一類篩查，同時將被譽為CRC篩查方法學革命的Epi proColon血清學檢驗列入CRC篩查選項，CRC人群篩查的依從性顯著提升。篩查=預防+早診；預防=切除腺瘤、降低發病率；早診=死亡率降低、5年生存率提高。該策略使發達國家從中獲益巨大，是奠定其目前格局的基礎。

我國處於經濟發展轉型期，應爭取多層面、多途徑支持，整體規劃，分期分階段推進我國區域人群的CRC篩查。區域中心醫療衛生機構，應積極爭取各種基金/項目支持，對本地區易感/高危人群實施CRC專項篩查；肛門指檢、乙狀結腸鏡檢等簡單而最有效的篩查手段應當納入45歲以上人群的常規體檢；CRC篩查、早診早治，應該逐漸成為改變我國CRC現狀、降低發病率和死亡率的重要策略。

4.2 重視臨床研究，構建符合國情的CRC診療模式

目前，我國CRC的臨床實踐多基於發達國家CRC診療指南。然而，我們必須認識到，NCCN、AJCC、ESMO、JSCCR等著名指南，是以發達國家國情的高級別臨床研究證據為基礎，而這些國際指南多缺乏針對中國CRC現狀特點而建立的治療方案。近年，雖有不少國內CRC指南、專家共識及專病診療國家標準出現，但其主體內容均依據國際指南，缺乏基於中國CRC國情的高級別臨床研究證據。我國開展CRC臨床研究尚有若干問題亟待解決：①臨床研究方法學缺陷是致命傷，需方法學專業團隊介入；②研究核心問題及切入點需觸及中國國情，如CRC輔助/新輔助放化療方案，應與我國臨床CRC現狀和醫療衛生經濟學相符合；③瞄準國際CRC尚未解決的國際前沿問題，如微創CRC根治術與術後5年生存率、中低位直腸癌側方淋巴結轉移診斷標準與疑診標準及其局部復發風險相關性等。只有重視CRC源頭預防篩查，重視CRC專病信息數據庫及隨訪體系的建設，開展符合中國國情的CRC臨床研究及臨床轉化研究，並基於高級別證據形成適合中國國情的CRC診療指南，才能真正實現CRC患者獲益的最大化。

4.3 規範CRC治療，加快自主新藥研發創制

當前CRC的治療仍然是以手術切除為主，輔助、新輔助化療、放化療、靶向治療、免疫治療等綜合治療為輔的個體化原則。外科手術是CRC治療的重要環節，近20年來，CRC手術的微創化和功能性根治術已成為趨勢。當西方CRC腔鏡技術尚處於限制性臨床應用的時候，我國CRC腔鏡技術業已成熟，並在各級醫院普及推廣，技術優勢突顯。然而，支持技術優勢的高級別證據不足是目前的短板，只有重視並加快推進相關臨床研究，方能實現外科經驗的循證轉化。另一方面，我國微創技術的高速發展使CRC腔鏡手術質量與安全面臨嚴峻挑戰，表現為手術指徵不符、過度治療、風險增大，手術操作不規範、併發症發生率、非計劃再手術率、術後死亡率呈上升趨勢，醫療投訴與醫療事故增多；腹腔鏡外科規範化培訓、腔鏡手術的質量控制及腹腔鏡專病手術質量評估體系的建立迫在眉睫。中國醫師協會腹腔鏡外科培訓學院、腹腔鏡外科培訓基地，將在規範行業行為、消除腹腔鏡外科手術質量與安全隱患的過程中發揮重要作用。

4.3.2 加快CRC自主新藥研發，造福CRC患者

單獨或者聯合使用一種類似尿嘧啶（FU）的藥物—氟尿嘧啶，一直是CRC臨床主要的化療方案，然而，腫瘤的耐藥性嚴重限制了其療效。儘管近年國際領域在CRC的藥物靶向治療及免疫治療方面取得較大進展，然而CRC患者的KRAS、NRAS、BRAF、MSI/MMR、PIK3CA/PIK3CB等基因狀態檢測提示，能從藥物的靶向治療及免疫治療之中成功獲益的患者尚不足1/3，其中能從PD-1獲益的患者不足8%。臨床上大多數Ⅲ、Ⅳ期CRC患者尚缺乏有效的靶向和免疫治療藥物，該現狀提示，藥物的研發遠不能滿足目前CRC的臨床需求，還有潛在的若干針對中晚期CRC患者的有效藥物作用靶點尚未發現，臨床對CRC的新藥研發還有巨大空間。長期以來，國內抗腫瘤藥物研發能力遠落後於發達國家，臨床主流抗腫瘤藥物多依靠進口。近年我國生物藥創新能力持續增強，相繼出現抗腫瘤重大新藥創制專項成果，已有多項我國自主研發的靶向抗CRC新藥和CRC轉移淋巴靶向納米新藥取得動物實驗的顯著療效。在不遠的將來，這些自主研發新藥有望使我國CRC患者在臨床治療中有更大獲益，並推動我國自主創新的抗癌藥進入國際市場的競爭，對改善我國的CRC治療現狀具有重要的臨床意義。

近1/3～1/2的癌症是完全可以預防的，1/3的癌症可以通過早期發現得到根治，1/3的癌症可以通過科學的治療延長患者生命、改善生命質量。發達國家已從乳腺癌、宮頸癌、口腔癌、CRC等常見癌症的有效防控中顯著獲益。我國CRC的防控應從控制源頭的危險因素開始，減少動物脂肪蛋白攝入，增加穀物纖維膳食，增加健身鍛鍊，減少環境汙染；還應從專業和科普的角度提高全民的CRC防範意識，大力宣傳CRC可以預防的理念。隨著國家“健康中國2030國家發展戰略”的實施，CRC防控體系的不斷完善，防治策略的調整，重心向預防傾斜，我國CRC現狀將會得到極大的改善。

節選自：中國普外基礎與臨床雜誌 2019 年 8 月第 26 卷第 8 期

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