结直肠癌（CRC）是全球排位第3的最常见恶性肿瘤，其发病率和死亡率在发达国家与经济转型期国家间存在巨大差异，近年来，CRC在全球范围的疾病负担仍在持续加剧。因此，从国际视野了解CRC诊疗模式及其演变，对我国CRC的防控及减轻CRC负担至关重要。

中国经济高速发展而肿瘤防控未能同步，形成了转型期中国特有的CRC模式：农村城市化，城乡差距缩小；饮食模式及构成改变，肉类和脂肪的摄入量急剧增加；对于吸烟、饮酒、肥胖、缺少运动锻炼等癌症危险因素无防范，导致我国CRC的发病率与死亡率持续增高。

中国CRC的防控形势严峻，对恶性肿瘤的监控地域间存在严重不平衡，缺乏全国范围的CRC的有效防控体系，国家肿瘤登记中心覆盖人口不足30%。我们应清醒认识到，尽管在WHO全球恶性肿瘤负担年度分析中，我国CRC的发病率在世界各国仅处于中等偏上水平，但实际情况远非如此乐观。已有国际研究指出，在一些经济转型期欠发达国家中，其肺癌和结肠癌的发病率和死亡率事实上已超过了美国和其他西方国家。事实上，全球只有1/3的极高人类发展指数（HDI）和1/5的最高HDI国家，能提供具备可比性、有效性、及时性和完整性4个维度的发病率和死亡率的高质量数据。因此，我国应借鉴发达国家经验，调整防治策略，早诊早治；构建CRC专病信息数据库及随访体系，探索适应中国国情的CRC诊疗模式，方能使我国的CRC严峻形势得到有效控制。

1.CRC现状、发病率与死亡率模式

美国癌症研究所（AICR）和WHO国际癌症研究署（IARC）最新公布的数据显示，CRC是男性第3位常见癌症，女性第2位常见癌症。2018年全球新增病例超过180万例，到2030年，全球CRC负担预计将增加60%，达220多万例新病例和110万例死亡病例。2017“全球行动计划”提出了通过癌症的预防和治疗，实现到2030年减少1/3癌症的过早死亡率，被誉为全球控制癌症的又一个里程碑。为了更好地推进CRC的预防与疾病负担的降低，IARC通过对184个国家CRC发病率和死亡率的地域差异以及37个国家时间趋势的研究，将CRC发病率和死亡率趋势分为3种模式：①发病率和死亡率同时增加，发生在近10年发展较快的转型期国家，属中-高HDI国家，包括波罗的海国家、俄罗斯、中国和巴西；②发病率增加伴死亡率的减少，发生在非常高的HDI国家，如加拿大、英国、丹麦和新加坡；③发病率和死亡率同时降低，发生在HDI最高的国家，这些国家发达程度处于全球最高水平，包括美国、日本和法国。在欠发达经济转型的国家中，不健康的生活方式，食用加工肉类、红肉和乙醇饮料，缺乏运动锻炼，人口老龄化，农村城市化，污染等因素，使CRC的发病率与死亡率均呈上升趋势。

另一趋势是CRC的发病年龄前移，最新研究表明，在北美、澳大利亚和中国，20～40岁低年龄段的CRC受试者发病率有所增加；美国癌症协会最近建议将筛查的起始年龄从50岁降低到45岁。

2.中国经济高速发展的转型期CRC模式

2.1 CRC发病率和死亡率持续增高

30多年来我国经济高速发展，CRC的发病率与死亡率急剧增长。流行病学资料显示：我国CRC发病率从20世纪80年代初的7/10万，上升至2015年的全国28.20/10万，北京43.12/10万（2017），上海60.41/10万（2015），广州42.35/10万（2015）。这说明除遗传因素外，生活与环境对肿瘤的发生产生了重要影响。流行病学资料显示，CRC的发生率与人均动物脂肪及蛋白的摄入量呈正相关。动物脂肪与肉类摄入的增多与谷物纤维膳食的减少导致肠道菌群及微环境的改变，促进了CRC的发生与发展。新近研究证实了肠道菌群和饮食对DNA甲基化与CRC的发生产生影响，抑癌基因启动子甲基化后其表达受抑制、丧失了抑癌功能，从而促进癌症的发生；其中具核梭杆菌（fusobacterium nucleatum）被认为在CRC发生过程中扮演着关键角色，并成为CRC化疗抵抗的重要原因。一项研究对137 000名个体的饮食进行长达10年的追踪，并且对1 000份CRC肿瘤样本进行具核梭杆菌的检测，发现富含全谷物和纤维饮食能够有效降低个体患CRC的风险。

2.2 农村城市化，CRC发病率和死亡率的城乡差距持续缩小

我国CRC发病率和死亡率持续增高，城乡差距持续缩小。农村生活方式城市化，导致生活方式与饮食结构的城市化，肉类与动物脂肪摄入增多，而纤维膳食减少。2010年，CRC发病率城市为26.70/10万，农村为15.01/10万；城市农村比约1.78：1。2015年CRC发病率城市为33.51/10万，农村为21.41/10万；城市农村比约1.57：1。2015年上海市区CRC发病率为69.02/10万，死亡率为25.23/10万，居前10位恶性肿瘤排位的第2；上海郊区CRC发病率为54.06/10万，死亡率为22.30/10万，居前10位恶性肿瘤排位的第3；发病率城市农村比约1.27：1，死亡率城市农村比约1.13：1。

2.3 CRC发病率及死亡率男性高于女性，差距持续增大

在世界范围内CRC发病率及死亡率男性高于女性，男女比为1.2：1。2012年我国CRC发病率男性13.13/10万，女性10.34/10万，男女比为1.27：1；2015年我国CRC发病率男性为31.96/10万，女性为24.25/10万，男女比为1.32：1。北京市CRC发病率：男性49.01/10万，女性37.23/10万，男女比为1.32：1；上海市CRC发病率：男性68.46/10万，女性52.48/10万，男女比为1.31：1；广州市CRC发病率：男性47.85/10万，女性36.79/10万，男女比为1.30：1。而JAMA Oncol于2017年公布了我国2015年的一组数据：CRC发病率男性15.19/10万，女性8.82/10万，男女比为1.72：1；CRC死亡率男性10.91/10万，女性6.39/10万，男女比为1.71：1。WHO 2018年公布数据：我国2018年CRC发病率男性为30.39/10万，女性21.76/10万，男女比为1.40：1；CRC死亡率男性14.25/10万，女性10.50/10万，男女比为1.35：1。我国在CRC新发病例数、死亡病例数、发病率及死亡率上，呈现女性低于男性差距持续增大之趋势。

2.4 转型期特有的中国饮食与娱乐文化模式背景

随着中国经济高速发展，出现了经济转型期特有的中国饮食与娱乐模式，是导致我国CRC发病率与死亡率持续增高直接关联的物质基础。

2.4.1 转型期不健康饮食模式

我国改革开放带来的经济增长，与之伴随的是生活饮食习惯的改变，其突出表现在饮食模式和饮食总体构成发生了根本变化：从过去粮油肉类供给严重不足到目前丰足的粮油水果、大鱼大肉，以城市尤为突出；经济发展水平与疾病防控力度未能同步，饮食与疾病、饮食与恶性肿瘤预防的科普宣传匮乏；“三世富贵方知饮食”之传统俗说等因素，促进了我国经济转型期不健康饮食模式的形成。国家计划经济困难年代时，粗茶淡饭纤维膳食的记忆让几代人刻骨铭心，民众认为，小康富足的生活应首先体现在饮食的改善，标志就是每天应有充足的肉食瓜果，请客必须大鱼大肉，席桌餐盘见底即被视为寒酸，这些是中国特有的时代产物。然而，正是此类以高动物肉类尤其是红肉和脂肪蛋白的摄入量增多、谷物瓜果蔬菜纤维膳食减少为特点的“富贵饮食模式”，导致了我国CRC发病率和死亡率的增加。

2.4.2 转型期有益的娱乐健身文化模式

中国经济的发展，出现了全世界唯中国特有的广场健身娱乐文化—广场舞，几乎遍布全国城乡每一角落，40岁以上的中老年女性是主体。这种中国特有、集精神文化需求和健身锻炼运动于一体的社会现象，无疑直接带给我国中老年女性群体在身心健康与疾病防治方面的双重获益。广场舞通过锻炼运动，燃烧脂肪保持体质量、改善心肺功能、促进血液循环、加速新陈代谢、维系骨关节功能、增进人体的免疫力、调节情绪、缓解焦虑、融入社会，从而对包括CRC在内的疾病起到积极的预防与治疗作用。这一中老年女性广泛参与、深入人心的娱乐运动，积极地从多个层面对抗或消除了CRC癌症危险因素，是我国女性CRC发病率与死亡率远低于男性、比例持续增大的重要因素，值得男性群体借鉴；这对我国全民癌症的预防、CRC负担的减少、政府投入的减轻、社会压力的缓解等多方面均具有重大意义，影响深远。

3.中国CRC现状与严峻形势

3.1恶性肿瘤的监控地域间存在严重不平衡

我国缺乏CRC有效防控体系，早诊率很低；多数患者就诊时已是中晚期。发达国家有完备的肿瘤登记体系，美国肿瘤登记人口覆盖率接近100%，英国100%、韩国98.2%、日本100%。我国癌症监控体系起步晚，目前，国家肿瘤登记覆盖区域人口低，2019年纳入分析的368个登记处共覆盖人口仅约3亿，占全国总人口的22%。IARC将人口登记分为3级：Ⅰ级，是高质量PBCRs（以人口为基础的国家或区域登记处），有覆盖全国100%人口的注册机构；Ⅱ级，是具有全国代表性PBCRs，有覆盖全国50%以上人口的注册机构；Ⅲ级，具有区域代表性，国家或区域登记处人口覆盖率<50%，属于正在或即将成为以人口为基础的国家或区域登记处。

我国对恶性肿瘤的监控存在地域间的严重不平衡，北京、上海、广州等发达城市具有较完备的肿瘤登记体系、流行病学数据库及数据系统，其数据分析结果具有区域的代表性，对肿瘤防控策略的制定具有重要价值及指导意义。而其余多数地区仍缺乏有效的监控，难以获得可信的数据分析结果。因此，在我国国家肿瘤年度报告，乃至WHO和IARC的恶性肿瘤年度报告及全球疾病负担分析中，中国的数据还尚不具备全国的代表性，不能乐观认为“中国恶性肿瘤的发病率和死亡率位居国际中等偏上水平”，实际上，我国恶性肿瘤的现状非常严峻。IARC研究指出，由于不健康的生活方式，如吸烟、缺乏身体活动以及消费高热量食物，一些经济转型欠发达国家的肺癌和结肠癌的发病率已经超过了美国和其他西方国家。目前，全球仅1/6人口进行了肿瘤注册，仅1/3有死亡证明；只有1/3的极高HDI和1/5的最高HDI的国家，能提供高质量的发病率和死亡率数据，具有可比性、有效性、及时性和完整性。我国也只有上海、广州、北京等少数极高HDI的发达中心城市其肿瘤防控体系构建趋于成熟，能够相对精准地反映区域性（包括市郊农村）的CRC现状，在一定程度上侧面揭示我国CRC防控的严峻形势。

3.2 CRC新发病例和死亡病例数居全球之首，CRC经济负担居恶性肿瘤之首

IARC预计到2025年，全球将有2 000多万新发病例，其中4/5的负担落在低收入和中等收入国家，我国无疑将是全球CRC负担最重的国家。由于人口基数较大，长期以来我国CRC新发病例和死亡病例数均居全球之首；而近70%的农民人口占比决定了2/3以上的CRC将落在中、低等收入家庭，诊疗形势严峻。由于我国尚缺乏完善的防控体系，多数CRC患者就诊时已是疾病的中晚期，临床疗效差、经济负担重。2012–2014年盖茨和梅琳达基金会（GBD，CanSPUC），对我国13个省市37家三级医院3532517例患者进行了横断面研究，其中包括14 594例肺癌、乳腺癌、CRC、食管癌、肝癌和胃癌患者，结果显示：我国CRC的经济负担在所有恶性肿瘤中最高，自费比例高达78.8%，其后依次为食管癌、肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等。我国医疗保险体系尚不健全，CRC患者的经济承受能力在沿海发达城市与中西部地区间存在两极分化。国际CRC诊疗指南和新辅助化疗/放化疗基本方案的实施，在我国约2/3患者不能得以保障；美国国家癌症网（NCCN）、美国癌症联合委员会（AJCC）、欧洲临床肿瘤学会（ESMO）、日本结直肠癌学会（JSCCR）等著名学会指南仅适用于经济发达地区人群；而个体化精准靶向/免疫治疗仅用于少数人群。近年，国家正积极推进健康中国2030国家发展战略，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助、医药爱心扶贫基金以及卫生扶贫救助基金的作用。目前，CRC被纳入精准扶贫专项救治9大病种，情况正逐步得到改善。

4.突破我国CRC制约瓶颈的策略

4.1借鉴发达国家经验，调整防治策略，早诊早治

美国对癌症的早期筛查非常重视，投入巨大，仅2010年投入达140亿美元，到2020年投入达200亿美元。美国癌症协会（ACS）在1996年就为美国的癌症早筛设定宏伟目标，即到2015年时，癌症死亡率与1990年相比需下降50%，目前这个目标已实现。美国很早就提出CRC可以预防的理念，美国预防服务工作组（USPSTF）的CRC筛查指南8年更新1次，2008年推荐两种检查：大便潜血检查和乙状结肠镜或全结肠镜，筛查年龄为50～75岁，并以纤维结肠镜作为CRC筛查的金标准。2016年，USPSTF更新指南，首次推出全新CRC筛查方式，将粪便DNA检测纳入新版CRC一类筛查，同时将被誉为CRC筛查方法学革命的Epi proColon血清学检验列入CRC筛查选项，CRC人群筛查的依从性显著提升。筛查=预防+早诊；预防=切除腺瘤、降低发病率；早诊=死亡率降低、5年生存率提高。该策略使发达国家从中获益巨大，是奠定其目前格局的基础。

我国处于经济发展转型期，应争取多层面、多途径支持，整体规划，分期分阶段推进我国区域人群的CRC筛查。区域中心医疗卫生机构，应积极争取各种基金/项目支持，对本地区易感/高危人群实施CRC专项筛查；肛门指检、乙状结肠镜检等简单而最有效的筛查手段应当纳入45岁以上人群的常规体检；CRC筛查、早诊早治，应该逐渐成为改变我国CRC现状、降低发病率和死亡率的重要策略。

4.2 重视临床研究，构建符合国情的CRC诊疗模式

目前，我国CRC的临床实践多基于发达国家CRC诊疗指南。然而，我们必须认识到，NCCN、AJCC、ESMO、JSCCR等著名指南，是以发达国家国情的高级别临床研究证据为基础，而这些国际指南多缺乏针对中国CRC现状特点而建立的治疗方案。近年，虽有不少国内CRC指南、专家共识及专病诊疗国家标准出现，但其主体内容均依据国际指南，缺乏基于中国CRC国情的高级别临床研究证据。我国开展CRC临床研究尚有若干问题亟待解决：①临床研究方法学缺陷是致命伤，需方法学专业团队介入；②研究核心问题及切入点需触及中国国情，如CRC辅助/新辅助放化疗方案，应与我国临床CRC现状和医疗卫生经济学相符合；③瞄准国际CRC尚未解决的国际前沿问题，如微创CRC根治术与术后5年生存率、中低位直肠癌侧方淋巴结转移诊断标准与疑诊标准及其局部复发风险相关性等。只有重视CRC源头预防筛查，重视CRC专病信息数据库及随访体系的建设，开展符合中国国情的CRC临床研究及临床转化研究，并基于高级别证据形成适合中国国情的CRC诊疗指南，才能真正实现CRC患者获益的最大化。

4.3 规范CRC治疗，加快自主新药研发创制

当前CRC的治疗仍然是以手术切除为主，辅助、新辅助化疗、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗为辅的个体化原则。外科手术是CRC治疗的重要环节，近20年来，CRC手术的微创化和功能性根治术已成为趋势。当西方CRC腔镜技术尚处于限制性临床应用的时候，我国CRC腔镜技术业已成熟，并在各级医院普及推广，技术优势突显。然而，支持技术优势的高级别证据不足是目前的短板，只有重视并加快推进相关临床研究，方能实现外科经验的循证转化。另一方面，我国微创技术的高速发展使CRC腔镜手术质量与安全面临严峻挑战，表现为手术指征不符、过度治疗、风险增大，手术操作不规范、并发症发生率、非计划再手术率、术后死亡率呈上升趋势，医疗投诉与医疗事故增多；腹腔镜外科规范化培训、腔镜手术的质量控制及腹腔镜专病手术质量评估体系的建立迫在眉睫。中国医师协会腹腔镜外科培训学院、腹腔镜外科培训基地，将在规范行业行为、消除腹腔镜外科手术质量与安全隐患的过程中发挥重要作用。

4.3.2 加快CRC自主新药研发，造福CRC患者

单独或者联合使用一种类似尿嘧啶（FU）的药物—氟尿嘧啶，一直是CRC临床主要的化疗方案，然而，肿瘤的耐药性严重限制了其疗效。尽管近年国际领域在CRC的药物靶向治疗及免疫治疗方面取得较大进展，然而CRC患者的KRAS、NRAS、BRAF、MSI/MMR、PIK3CA/PIK3CB等基因状态检测提示，能从药物的靶向治疗及免疫治疗之中成功获益的患者尚不足1/3，其中能从PD-1获益的患者不足8%。临床上大多数Ⅲ、Ⅳ期CRC患者尚缺乏有效的靶向和免疫治疗药物，该现状提示，药物的研发远不能满足目前CRC的临床需求，还有潜在的若干针对中晚期CRC患者的有效药物作用靶点尚未发现，临床对CRC的新药研发还有巨大空间。长期以来，国内抗肿瘤药物研发能力远落后于发达国家，临床主流抗肿瘤药物多依靠进口。近年我国生物药创新能力持续增强，相继出现抗肿瘤重大新药创制专项成果，已有多项我国自主研发的靶向抗CRC新药和CRC转移淋巴靶向纳米新药取得动物实验的显著疗效。在不远的将来，这些自主研发新药有望使我国CRC患者在临床治疗中有更大获益，并推动我国自主创新的抗癌药进入国际市场的竞争，对改善我国的CRC治疗现状具有重要的临床意义。

近1/3～1/2的癌症是完全可以预防的，1/3的癌症可以通过早期发现得到根治，1/3的癌症可以通过科学的治疗延长患者生命、改善生命质量。发达国家已从乳腺癌、宫颈癌、口腔癌、CRC等常见癌症的有效防控中显著获益。我国CRC的防控应从控制源头的危险因素开始，减少动物脂肪蛋白摄入，增加谷物纤维膳食，增加健身锻炼，减少环境污染；还应从专业和科普的角度提高全民的CRC防范意识，大力宣传CRC可以预防的理念。随着国家“健康中国2030国家发展战略”的实施，CRC防控体系的不断完善，防治策略的调整，重心向预防倾斜，我国CRC现状将会得到极大的改善。

节选自：中国普外基础与临床杂志 2019 年 8 月第 26 卷第 8 期

肿瘤医学论坛综合整理