【心血管系統】 重點知識筆記之四——心律失常（規培實習專用）

沒有症狀不治療，有了症狀才治療，血壓正常我用藥，血壓低來我電機，看到偶發就觀察

心臟傳導系統：竇房結，房室結，房室束，左右房室束支，蒲肯野纖維，心室肌，其中有一個部分出問題，導致心律失常。

正常心率起源於竇房結。稱為竇性心律。

一．病態竇房結綜合徵（SSS）

1.持續而顯著的竇性心動過緩　＜50次。

2.竇性停搏與竇房傳導阻滯

3.竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時存在

4.心動過緩－心動過速綜合徵：竇速和房性心律失常交替出現。（心室率緩，心房率快）

臨床表現：頭暈、乏力、暈厥。

治療：無心動過緩相關症狀（暈厥，活動耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治療，僅需定期觀察。若出現逸波心率小於40/分，心搏間隙大於3秒時，不論有無症狀均應安裝永久起搏器。

二．竇性心動過速：

指心率大於100次/分。其他正常。正常人有時候也可以出現，比如喝酒喝多了。生氣了。激動了。

治療：針對病因，解除誘因，一般不要藥物。嚴重者用b受體阻滯劑（兩大缺點：誘發哮喘和抑制心肌）。如果有禁忌證者選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）。

三．竇性心動過緩：

小於60次/分。一般不用藥物治療。嚴重的安裝起搏器。

四．室上性心動失常。

發生在心室以上的。

1.房型提前收縮（房早）：

特點：P房早（有提前出現的P波，）。

偶發的房早不用藥物，觀察，暫不處理。頻發的需要治療。

2.房顫：

1)病因：最常見的是風心病的二尖瓣狹窄。最常見的疾病：風心病。

2)沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。

3)房顫的心室率是大於150.

房顫最主要的併發症：體循環栓塞。栓子來自於左心房，左心耳。

房顫體徵的3大特點：3大特點-------房顫（題眼，一一對應）

第1心音強弱不定；心室律絕對不規則；脈搏短絀（脈率小於心率）；

房顫的心電圖特點：1.房顫p波看不見；3560不規則。.F波頻率：350-600（記憶：3560）。

2.QRS波群正常，在V1導聯最為明顯。

3. 心室律絕對不規則；

1.急性房顫：3個月以內。

初次發作的房顫，短時間終止（24-48小時內）------無需藥物治療，觀察。

急性房顫：目的減慢心室率，用洋地黃或B受體阻滯劑。如果用藥後無效用電覆律。

所有的心律失常只要伴有血流動力學障礙首選電覆律

洋地黃中毒禁用電覆律。洋地黃重度導致房顫用：苯妥英鈉和利多卡因。

洋地黃為減慢心室率藥物，不是用於復律。

2.慢性房顫：3個月以外。抵抗體循環栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。

分類：陣發性；持續性；永久性；

1)陣發性：<24或48小時，不需處理，預防復發，預防時控制心率。

2)持續性：>24或48小時（1-2天）。一般不能夠自動轉復為竇性心律，用藥物和電覆律。

電覆律的藥物包括胺碘酮和普羅帕酮（普羅帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出現房顫時）；

電覆律—出現時血流障礙。電覆律之前要抗凝，用華法林或者肝素。

用INR（國際標準化率）來確定華法林的抗凝效果。

發生在48小時以上，在電覆律前，要抗凝3周。如果轉覆成功了，再用4周華法林。

記憶：朝三（3周）暮四（4周）。

INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的（朝三暮四）就是維持到這個數字。

抗凝藥中只要有華法林就首選他，除非題中明確指出不能用他，再選肝素。

3)永久性房顫：治療--控制心室率和抗凝。

房顫控制心室率的標準：靜止：小於80；動態（運動）：小於90；輕微活動：小於100.

記憶：靜8動9活100

高危因素：踢（TIA）中（腦卒中）換（體循環栓賽）兩（二尖瓣狹窄）人（人工瓣膜）

3．陣發性室上速（室上速）：

發生在竇房結部位的心動過速為竇速

1)沒有誘因.

2)室上速的三大體徵：心動過速突發突止；第一心音強度恆定；心室率絕對規則；

3.心電圖改變

室上速的心率規則在：170-190.

QRS波群規則，如果波群不正常（寬大畸形）為差異性傳導。

P波為逆行。

室上速心電圖由房早促發。

1)刺激迷走神經;能夠通過刺激迷走神經而終止的疾病是室上速。

刺激迷走神經的方法：按摩頸動脈竇；valsalva動作，誘導噁心；將面部侵於冰水內。

2)藥物治療：腺苷為首先。腺苷無效用維拉帕米。也可以用洋地黃。

室上速合併預激綜合徵治療：避免刺激迷走神經，不能用西地蘭和維拉帕米。最好用射頻消融（由旁路引發的折返性室上速首選），沒有他用腺苷、普羅帕酮（禁忌症氣質型心臟病）。

3)電覆律:適應症併發了血流障礙。 有心跳同步 無心跳非同步

預防室上速發作的最好方法：射頻消融

五．室性心律失常

1.室早

心電圖特點：QRS波群提前出現，呈寬大畸形，沒有p波。時間大於0.12秒。

記憶:室早一出現，週期必提前（QRS波群提前出線），QRS寬大又畸形，他與p波不相干。

室性心律失常不管是室早還是室性行動過速：首選利多卡因

1.沒有氣質型心臟病，偶發室早，無需治療，觀察。

2.心肌梗死並室早（室速，室顫）。治療首先利多卡因。沒有利多卡因可以選胺碘酮。

3.併發血流動力學障礙用電覆律。

2.室速

病因：最常見冠心病特別是左心室急性心肌梗死發生率最高。

分類：分為持續性；非持續性；分界：30秒。大於30秒持續性。小於30秒非持續性。

時間小於30秒並且出現了血流動力學障礙了-----持續性室速。

心電圖：

室速就是室早多；3個或者3個以上的室早連續出現。

TQRS正相反； 寬大畸形的QRS波 ；T波與QRS相反。

房室分離融合波；房室分離：p波與QRS波群沒有固定關係。心房和心室單獨跳動。心房的衝動和心室的衝動融合到一起為室性融合波。

心室奪獲利卡因；寬大畸形的QRS波中偶然出現了正常的QRS波為心室奪獲。

心室奪獲+心室分離是診斷上診斷的重要依據。

連續寬大畸形的QRS波中偶然出現了正常的QRS波（心室奪獲）------室速。

1).沒有血流動力學障礙，首選利多卡因。沒有它選胺碘酮，普羅帕酮。

2).併發了血流動力學障礙（血壓低，心衰），用電覆律。

加速性心室自主節律（緩慢性室速）一般發生在心梗(AMI)之後，首選阿托品。

使用的藥物：

改善急性左心衰----利尿

心衰伴有高血糖—ACEI

慢性收縮性心衰—ACEI

心衰伴房顫---洋地黃

洋地黃引起的陣發性心動過速---苯妥英鈉。

洋地黃引起的陣發性室性心動過速—利多卡因

任何原因引起的心律失常+血流障礙---電覆律

室上速合併預激綜合徵首選治療和首選藥物---射頻消融；普羅帕酮；

陣發性室上性心動過速不伴有心衰--首選腺苷，其次選維拉帕米（異搏定）

室性心率失常--利多卡因加速性心室自主節律（緩慢性室速）---首選阿托品

心衰伴有高血壓（高血壓引起的急性左心衰）--硝普鈉預計綜合症並快速房顫--胺碘酮

陣發性室上性心動過速伴有心功能不全--洋地黃

室顫

病因：常見於缺血性心臟病。

臨床表現：意識喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡。血壓為零。

聽診：心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測到。

房室傳導阻滯

病因：下壁心肌梗死引起，常見於冠心病，心肌炎，心肌病，急性風溼熱，藥物中毒電解質紊亂、結締組織病和原發性傳導束退化症。

心電圖：

一度：每個心房衝到都能傳導到心室但P-R間期＞0.20秒。運動員好發一度。

歌訣：一度無脫落;PR長點2

二度I型：RP間期進行性延長，直到一個P波不能下傳到心室，相鄰RR間期進行性延長，

此型常見、常考，如果實在不明白就選它。

歌訣：有p臭的遠（RP間期進行性延長）。

二度II型：心房衝動傳導突然阻滯（P波後QRS波可有可無）但PR間期恆定不變。

歌訣：PR差不多

三度：特點： 1.心房與心室互不相關，

2.心房率>心室率。記憶：自己家的房子大於臥室。

3.PR間隙不固定。

4. 大炮音（特異表現）；

阻滯的部位在房室結及其近鄰，心室率40~60次/分；

如位於室內傳導系統的遠端（浦肯野），心室率<40次/分。

心電圖特點：三度阻滯各顧各，PQRS均規則，不相關。

二度II型及三度：1. 阿托品只可用於阻滯部位位於近端（房室結，竇房結）。

2. 異丙腎上腺素可用於任何部位的房室傳導阻滯。

3. 首選植入人工心臟起搏器：適用症狀明顯，心室率明顯緩慢者。

三度房室傳導阻滯首選起搏器。沒有起搏器看近端遠端，選擇不同的藥物。

臨時和永久起搏器的使用：年輕的用臨時起搏器，年老的用永久起搏器。