本文來源：李潤琰，施海法，綦巖，等.同學聚會，“誰”傷了你的心——交感風暴致反覆心室顫動及心搏驟停一例報道並文獻複習［J］.實用心腦肺血管病雜誌，2018，26（11）：109-112.
從一個病例說起
患者，男，63歲，主因“意識不清20 min”入院。患者系在同學聚會上少量飲酒後突發意識不清並摔倒在地，同學現場行心肺復甦術並呼叫“120”，救護人員到達現場後查體發現患者無自主呼吸、頸動脈搏動消失，行心電圖檢查提示心室顫動（見圖1A），立即行心肺復甦術、電除顫並運送至醫院。
入院後46 min，患者心電監護儀提示心室顫動（見圖1B），脈搏為202次/min，呼吸頻率為28次/min，血壓為189/52 mm Hg，SaO2為92%，立即給予腎上腺素1 mg靜脈注射並行電除顫、心肺復甦術，1 min後患者恢復竇性心律，3 min後心電監護儀示脈搏為56次/min，呼吸頻率為10次/min，血壓為232/52 mm Hg，SaO2為74%，立即行氣管插管、呼吸機輔助呼吸並給予阿托品1 mg靜脈注射，因患者煩躁不安而給予丙泊酚鎮靜，後由醫護人員陪同收入急診重症監護病房（ICU）。
入院後1.5 h，患者再次出現心室顫動（見圖1C），給予非同步雙向波200 J電除顫1次，除顫成功。由於患者短時間內頻發心室顫動，因此考慮為“交感風暴”，給予艾司洛爾0.2 g溶於0.9%氯化鈉溶液30 ml靜脈泵注，泵注速度為5 ml/h，同時給予咪達唑侖、嗎啡、丙泊酚鎮靜鎮痛，多巴胺升壓。
A B C
注：A為第1次心室顫動，B為第2次心室顫動，C為第3次心室顫動
圖 1 患者3次心室顫動時心電圖檢查結果
患者住院期間心電圖監測未發現動態ST-T改變，入院第11天意識轉清並具備拔管指徵，遂拔除氣管插管、停止呼吸機輔助呼吸；入院第12天基本能正確回答問題；入院第13天行肺動脈CT血管造影（CTA）示左肺上葉動脈及其部分分支栓子形成（見圖2）；入院第15天轉心內科並行冠狀動脈造影示右冠狀動脈近段節段性狹窄（狹窄率約為40%），中間支近中段瀰漫性狹窄（狹窄率約為90%），左前降支中段瀰漫性硬化、管腔重度狹窄（最大狹窄率為95%）、TIMI血流分級3級，左心室後支節段性狹窄（狹窄率約為80%），迴旋支根部侷限性狹窄（狹窄率約為80%），鈍緣支近段節段性狹窄（狹窄率約為90%），見圖3，建議行冠狀動脈旁路移植術。
注：左肺上葉動脈及其部分分支栓子形成（箭頭所指處）
圖2 患者肺動脈CTA檢查結果
注：A、B、C、D、E、F 分別示右冠狀動脈、中間支、左前降支、左心室後支、迴旋支、鈍緣支狹窄（箭頭所指處）
圖 3 患者冠狀動脈造影檢查結果
交感風暴是什麼？
交感風暴又稱電風暴，最早由VERMA等於2004年提出，其是由心室電活動極度不穩定而導致的一種惡性心律失常，病情危重並易引發心源性猝死。2014年，歐洲心律學會（EHRA）、
美國心律學會（HRS）、亞太心律學會（APHRS）共同發佈的《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常診療專家共識》中將交感風暴定義為24 h內發生3次及以上室性心動過速和/或心室顫動，且每次持續時間>30 s，間隔時間>5 min，多伴有血流動力學異常並需立即行體外電覆律或電除顫或體內植入心臟復律除顫器（ICD）等，是一組臨床緊急症候群。
交感風暴是一種惡性心律失常，病情危急，其主要與室性心律失常反覆、連續發作有關，自發性終止的可能性較低。多數交感風暴由單形性室性心動過速導致，少數交感風暴由多形性室性心動過速或心室顫動導致，其可見於心肌結構性改變所致心律失常患者，也見於遺傳性心律失常綜合徵患者。
交感風暴是怎麼形成的？
（1）交感神經過度激活：急性冠脈綜合徵、心力衰竭、情緒激動等導致交感神經過度激活、兒茶酚胺大量釋放並作用於相應受體，造成細胞膜離子通道構型改變，Na+、Ca2+內流及K+外流，繼而引起心室顫動閾值降低及惡性室性心律失常發生風險升高，最終引發交感風暴；同時發作性心室顫動及電除顫對機體來講是雙重打擊，可進一步加重腦缺血並導致中樞交感神經興奮，繼而形成惡性循環；
（2）心臟β受體活性升高：分佈於心臟的受體主要是β2受體，交感神經釋放的腎上腺素可通過激活β2受體而增加心室復極離散度，繼而引發惡性室性心律失常及交感風暴；
（3）希氏束浦肯野纖維傳導異常：浦肯野纖維向心室肌傳導的電活動存在異向性，激動順向傳導（P→M）時局部電流從二維結構流向三維結構，激動逆向傳導（M→P）時局部電流從三維結構流向二維結構，由於局部電流傳導維度不同、逆向傳導過程中導致心室顫動閾值降低、逆向傳導與順向傳導相比電流存在一定衰減等，因此傳導電流接近閾值時導致順向傳導單向傳導阻滯，繼而導致室性心動過速、心室顫動反覆發作等。
交感風暴的治療方法包括藥物治療、手術治療和輔助治療。
（1）交感風暴的常用治療藥物包括β-受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因、美西律、奎尼丁、氟卡尼、異丙腎上腺素、維拉帕米等，其中β-受體阻滯劑為一線治療藥物，且是目前唯一被證實可降低心源性猝死風險的藥物。2006年美國心臟病學會（ACC）、美國心臟病協會（AHA）、歐洲心臟病學會（ESC）聯合發佈的《ACC/AHA/ESC室性心律失常治療與心臟性猝死預防指南》指出，靜脈滴注β-受體阻滯劑是治療交感風暴的唯一有效方法，應儘可能地使用或加大此類藥物用量。
（2）交感風暴的手術治療方式包括ICD、導管消融術（包括星狀神經節消融、心臟局部消融、腎臟交感神經消融），但目前導管消融術的最佳時機及是否能降低長期死亡風險尚不清楚。
（3）交感風暴的常見輔助治療包括鎮靜治療和機械通氣，其中鎮靜治療能快速抑制導致交感風暴的物質兒茶酚胺的過量釋放，對於穩定患者病情至關重要，但血流動力學和/或呼吸不穩定者應慎用苯二氮䓬類鎮靜藥物，可聯合機械通氣以改善呼吸功能、創造鎮靜藥物使用條件。最新研究表明，體外膜氧合可作為一種拯救交感風暴患者生命的技術手段，但其應用效果還有待進一步研究證實。
心搏驟停患者急診處理思路
遇到心搏驟停患者，首先應考慮常導致心搏驟停的十二大原因，即6H和6T。
（1）6H：①缺氧（hypoxia）、②低鉀血癥/高鉀血癥及其他電解質異常（hypokalemia/hyperkalemia and other electrolytedisturbance）、③低體溫/高體溫（hypothermia/hyperthermia）、④低糖血癥/高糖血癥（hypoglycemia/hyperglycemia）、⑤低血容量（hypovolemia）、⑥酸中毒（hydrogenion-acidosis）。
（2）6T：①毒物/藥物中毒（tablets overdose）、②心包填塞（tamponade）、③肺栓塞（thrombosis-pulmonary）、④冠狀動脈栓塞（thrombosis-coronary）、⑤氣胸/哮喘（tension-pneumothorax/asthma）、⑥創傷（trauma）。
還想說點什麼
本例患者發病後其同學及時進行了心肺復甦術，這為醫護人員贏得了寶貴的搶救時間，因此院外非專業人員心肺復甦技能值得大力推廣。同學會心肺復甦術，死神來敲門也不怵！
心肺復甦術示意圖
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