江鐵錚
先說答案：雖然從消化道出血風險來看，氯吡格雷確實比阿司匹林有一定的優勢，但目前為止，氯吡格雷還無法完全替代阿司匹林。
阿司匹林和氯吡格雷都是臨床上用於抵抗血小板凝集，減少血管出現栓塞風險的常用藥物，也都是應用多年的藥物，這兩個藥物有何區別？應該如何應用？能否用氯吡格雷完全替代阿司匹林？今天我們就來介紹下這方面的知識。
阿司匹林和氯吡格雷有何區別？
這兩個藥物都是能夠有效的抑制血小板凝集的藥物。但其作用機理卻完全不同。血液中的血小板，本身就是在出現相關出血癥狀時具有凝集特性的物質，是因為血小板被激活的緣故，阻斷血小板激活的相關路徑，就可以減少血小板的凝集，減少血栓風險。阿司匹林主要阻斷的是血栓素A2，從而抑制血小板的激活聚集，而氯吡格雷通過與ADP受體結合，抑制ADP所誘導的血小板激活，減少血小板的凝集，因此，這兩個藥物從抵抗血小板凝集的作用靶點上來說，有著明確的區別。這也是為什麼在某些情況下，如經皮冠狀動脈介入治療後，往往需要同時服用阿司匹林和氯吡格雷進行“雙抗”治療的原因。
阿司匹林和氯吡格雷的臨床應用
從臨床應用上來說，目前阿司匹林的臨床應用還是要比氯吡格雷廣泛的多。比如在未發作心血管疾病，但心血管疾病風險屬於高危的患者中，在預防心血管疾病的一級預防時，阿司匹林還是首選的藥物，只有當存在阿司匹林服用禁忌時，又確需服用抗血小板藥物時，才考慮用氯吡格雷來替代阿司匹林。
在心血管疾病的二級預防中，阿司匹林也是應用最廣泛藥物，氯吡格雷可以作為某些情況下雙抗治療的藥物，和在服用阿司匹林有禁忌的情況下（如阿司匹林過敏等），作為阿司匹林的替代藥物，在雙抗治療結束後，在服用單種藥物進行心血管疾病的二級預防時，也是首選阿司匹林。
之所以在所有的治療過程中，都首選阿司匹林，一方面是因為這個藥物抗血小板凝集作用明確，另一方面，也是因為阿司匹林的長期用藥經濟性更高，即使是選擇過程的氯吡格雷，用藥費用也要比阿司匹林高出一大截，而在健康獲益方面，氯吡格雷相比阿司匹林，也並沒有明顯的區別。
氯吡格雷比阿司匹林消化道出血風險更低嗎？
答案是肯定的，相比氯吡格雷，阿司匹林從作用機理上有抑制前列腺素合成的作用，而前列腺素是維持胃黏膜健康的重要物質，因此，長期服用阿司匹林，可能會造成胃黏膜的損傷，導致消化道出血的風險。而氯吡格雷作用機制與阿司匹林不同，因此，不存在這種服藥的消化道損傷風險。
需要指出的是，雖然氯吡格雷對消化道沒有刺激性，但不管是服用阿司匹林還是氯吡格雷，因為這兩種藥物均有抵抗血小板凝集的特性，因此，這兩種藥物，都是由導致消化道出血的風險的。
因此，在服用阿司匹林期間，如果能夠進行有效的干預，做好胃黏膜的保護，同樣也是可以有效的減少消化道出血風險的。相關指南建議：對於有消化道出血風險的患者，在服用阿司匹林的前12個月，在前六個月服用質子泵抑制劑，如奧美拉唑等保護胃黏膜，在後6個月，可以採用隔天服用質子泵抑制劑，換成每日服用H2受體拮抗劑，如法莫替丁的方式來保護胃黏膜，通常情況下，在長期服用阿司匹林的過程中，隨著身體耐受性的增強，其引起胃黏膜損傷的幾率會越來越小。
研究表明，在服用阿司匹林期間，如果能夠進行有效的胃黏膜保護，其發生消化道出血的風險幾率，並不比服用氯吡格雷的風險更大，這也是我們不建議用氯吡格雷完全替代阿司匹林的原因之一。
李藥師談健康
它們之間並不能完全替代，因為在相當一部分人群中，氯吡格雷並不能發揮出抗血小板的作用。而且如果只是因為潛在的風險用氯吡格雷替代阿司匹林，性價比也並不合適。
一、阿司匹林與氯吡格雷作用位點不同
阿司匹林是大家比較熟悉的藥物，它不可逆的使血小板中的環氧化酶（COX）乙酰化，抑制了血小板的聚集功能，產生預防血栓形成的功能。氯吡格雷則是作用在血小板中的二磷酸腺苷（ADP）受體，抑制ADP對血小板產生的誘導聚集反應，產生預防血栓形成的功能。
二者對血小板的作用位點不同，但最終都可產生抑制血小板聚集的作用，同為抗血小板藥物，可以產生協同作用。實際應用上，動脈支架術後的患者在一年內，常需同時服用阿司匹林和氯吡格雷兩種藥物進行“雙抗”治療，以預防支架內再狹窄。
二、基因多態性對氯吡格雷的影響
動脈支架的患者在一年之後，以及其他需要預防心腦血管疾病的患者，在需要進行“單抗”治療的時候。臨床上常用“單抗”藥物為阿司匹林，而不是氯吡格雷。這首先是因為阿司匹林很便宜，二者在價格上相比，阿司匹林每日僅需0.5元，而氯吡格雷則每日需要15元，用藥成本相差30倍。
其次阿司匹林在口服吸收之後，可以直接對血小板產生抑制作用，而氯吡格雷則需要通過肝臟的CYP2C19酶進行生物轉化之後才會產生作用。CYP2C19酶在不同人群中活性不同，CYP2C19基因缺失以及慢代謝的人群在服用氯吡格雷時並不能發揮出正常的抗血小板作用。
美國的FDA建議需要服用氯吡格雷的人群進行CYP2C19基因檢測，以確定服藥是否有效。在美國白人與黑人中，這種慢代謝基因比率分別佔2%與4%，而在中國人中這種慢代謝基因比率高達14%。
也就是說，氯吡格雷並不是對所有的中國人都有效果，有部分中國人服用氯吡格雷並不會產生預防血栓的效果。如果要求在服藥之前進行基因檢測，也不是所有患者都可以接受。所以從用藥成本以及有效性的角度考慮，選擇阿司匹林更為適合中國的國情。
三、如何應對阿司匹林所致的胃腸反應
阿司匹林可以直接刺激胃黏膜，還可以抑制對胃黏膜有保護作用的前列腺素的生成，減弱了胃黏膜的屏障作用。所以阿司匹林有可能誘發、加重胃潰瘍，以及造成胃出血。
在服用阿司匹林的時候，選擇腸溶劑型可以避免對胃黏膜的直接刺激，胃腸反應較重的時候，可以服用抑酸劑來對抗胃腸反應，如質子泵抑制劑（拉唑類藥物）與H2受體抑制劑（替丁類藥物）。如果發現有柏油狀黑便的時候，則可能出現了消化道出血，要及時停藥去醫院檢查。
氯吡格雷對消化道的刺激較弱，並不會產生新的潰瘍。但其抑制了ADP受體，會導致已有潰瘍的癒合減緩，有可能誘發已經存在的潰瘍出血。
對氯吡格雷所致的消化道出血，也可以使用抑酸劑進行預防。但在使用拉唑類藥物的時候，要避免與奧美拉唑、艾司奧美拉唑合用，因為它們會與氯吡格雷競爭CYP2C19酶的代謝，使氯吡格雷的作用減弱。可以選擇對CYP2C19酶影響小的泮托拉唑或蘭索拉唑合用。
綜上所述，由於基因多態性的原因，以及用藥成本的考慮，氯吡格雷並不能完全代替阿司匹林。只有在需要進行“雙抗”或是存在阿司匹林禁忌時，才會使用氯吡格雷。二者對消化道都會產生刺激，在用抑酸劑對抗時，要避免選用對氯吡格雷有影響的藥物。用藥應當在醫生指導下進行，用藥過程中發現問題請諮詢醫生或是藥師。我是藥師華子，歡迎關注我，讓我成為你身邊的藥劑師。
藥師華子
阿司匹林和氯吡格雷都能抑制血小板的聚集從而達到抗血栓的作用。但由於兩者的作用機制有不同，氯吡格雷引起消化道出血的風險更低。那這是不是說明氯吡格雷就能完全替代阿司匹林呢？
事實並不是這樣的。阿司匹林的應用範圍更廣，既可用於心血管疾病的一級預防也可用於二級預防，而氯吡格雷只能用於心血管疾病的二級預防。換句話說就是，阿司匹林不僅可以用於預防冠心病、腦卒中等心血管疾病的發生也可以預防其再次發生，而氯吡格雷只能用於冠心病、腦卒中等心血管疾病的再次發生。所以，氯吡格雷還不能完全替代阿司匹林（至少目前的相關研究的這樣的結論）。
而且還需注意的是，預防冠心病、腦卒中等心血管疾病的再次發生時，只有在阿司匹林引起消化道出血時，氯吡格雷才可替代。
希望我的回答能幫助到您。
我是醫師楊浩，專注常見病、多發病診治，慢性病管理，健康科普。
