披露!西安"11·13"10死2傷重大事故直接原因:客車駕駛員操作不當

2018年11月13日,西安市國際港務區境內發生一起10人死亡,2人受傷的重大道路交通事故。2019年4月30日,陝西省應急管理廳公佈了西安“11·13”重大道路交通事故調查報告,認定西安“11·13”重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。

事故發生經過及導致事故發生的原因

2018年11月13日20時32分,駕駛人張某安駕駛陝A76FA5 號小客車(核載7 人,實載12 人)沿紡渭路由南向北行駛至“新農村400V05 南04”號電線杆(基準點)以南18.1米處,遇坑槽向左避讓,駛入對向車道,與相對方向駕駛人裴某君駕駛的陝AN7200 貨車正面相撞,造成陝A76FA5號小客車上9 人當場死亡,1 人經搶救無效死亡,2 人受傷,2 車受損。

直接原因:客車駕駛員操作不當

經調查認定,事故直接原因是:張某安駕駛小客車行經事故地點坑槽障礙處前,駛入對向車道,遇對向裴某君駕駛的混凝土攪拌運輸車時處置不當,導致小客車輛正面與混凝土攪拌運輸車左前部相撞。

陝A76FA5 五菱牌小型普通客車駕駛人張某安駕駛車輛行駛至坑槽障礙處,處置不當,駛入對向車道,是導致事故發生的主要原因,其違法超員行為(超員70%)加重了事故損害後果。

陝AN7200 號重型特殊結構貨車(混凝土攪拌運輸車)駕駛人裴某君非法加裝LED 前照燈,夜間行駛會車時開啟遠光燈,影響對向車輛行車安全;貨車制動不符合規定(經鑑定,該車制動系統第三軸右輪鉚釘凸出),致遇危險情況制動距離延長。

另經技術鑑定,排除了駕駛人身體疾病、酒駕、毒駕以及駕駛過程中接打電話、上網等因素導致事故發生的嫌疑。

間接原因:隱患排查治理不及時

隱患排查治理不及時。事故點坑槽出現於2018 年11月3日夜間,經車輛不斷碾壓逐漸擴大,道路養護部門發現道路安全隱患後,未按規定設置警示防護標誌,未在現場監視直至應急處置人員到場,履行職責不到位。事發地點道路中心車道分隔黃虛線及兩側機非分隔白實線因磨損顯示不清,地面標線缺失。

有關企業安全生產主體責任不落實。泰成公司未按規定設置安全管理機構,無專職安全管理人員,安全管理缺失。市政配套公司安全管理制度不健全,道路安全隱患排查、維護制度缺失,道路隱患排查、治理、驗收、銷號等環節把關不嚴、監管不力。

地方公安交管、市政建設、交通運輸等部門安全監管不到位。西安市公安局交通警察支隊灞橋大隊路面管控不嚴,對車輛超員、非法改裝等嚴重違法行為查處不力;港務區建設局對市政配套公司安全管理制度不健全,道路安全隱患排查治理監管不到位等問題,監督檢查不力;未央區交通運輸局未嚴格加強道路運輸企業安全監督檢查,對道路貨運經營許可把關不嚴。

有關責任單位存在的主要問題

泰成公司安全生產主體責任不落實,未按規定設置安全管理機構、配備專職的安全管理人員,未建立安全培訓教育檔案,安全管理制度缺失。企業主要負責人未經考核合格上崗,對車隊非法加裝LED前燈及側腰燈的行為失察失管。

市政配套公司安全生產主體責任不落實,公司管理不到位,作為事故發生地道路設施養護維護單位,未建立道路安全隱患巡查、維護制度,對巡查工作落實情況監管不力;未建立路面坑槽應急處理措施,公司收到建設局轉辦的“12345”關於紡渭路事故坑槽的舉報投訴後,未及時採取有效防範措施,導致該安全隱患至事故發生時未能消除。

港務區建設局作為港務區道路基礎設施養護維護行業監管部門,對行業安全監管職責履行不到位,督促市政配套公司等單位落實“紡渭路交通安全隱患整治工作”不力;對“12345”投訴熱線舉報問題督促落實不力;對市政配套公司未建立道路安全隱患巡查、維護制度和巡查工作落實情況監管失察;未按照西安國際港務區管委會《道路交通安全攻堅行動實施方案》要求部署開展道路交通安全隱患排查治理工作。

西安市公安局交通警察支隊灞橋大隊未能結合轄區實際有效落實國務院《關於加強道路交通安全工作的意見》有關規定,對省、市安排部署的“三項攻堅行動”、“三年行動方案”工作落實不到位,對紡渭路等重點路段的路面勤務安排研判不夠;對紡渭路等道路隱患路段的治超、夜查相關工作安排部署不力,對紡渭路小客車超員、車輛非法加裝車燈打擊力度不夠;巡查制度不完善,道路管控力度不足;對商品混凝土企業車輛、駕駛員的源頭管理存在漏洞,對企業違法加裝車燈的問題,打擊力度不夠,未按規定進行處罰。

未央區交通運輸局運管站對泰成公司道路貨物運輸經營許可跨區縣受理把關不嚴,未按照“誰許可、誰監管、誰負責”的原則,對泰成公司等普通貨運企業日常監管不到位,未嚴格執行“三項攻堅行動”中“每月開展一次運輸企業落實安全主體責任大檢查”工作要求,執法檢查未做到全覆蓋,對泰成公司未按規定設置安全管理機構、配備專職的安全管理人員等問題失察失管。

對有關責任人員和單位的處理意見

事故中小客車駕駛人張某安涉嫌犯罪,鑑於在事故中死亡,建議免予追究責任。

事故中貨車駕駛人裴某君涉嫌犯罪,泰成公司車隊隊長李某洋、泰成公司總經理胡某涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關進一步調查處理。

建議給予西安市港務區6名相關責任人,西安交警灞橋大隊5名責任人,未央區交通運輸管理站2名責任人等13人給予黨政紀處分。

建議由企業內部問責處理市政配套公司設施管理部2名責任人。

建議由原發證機關依法吊銷泰成公司道路運輸許可證;由西安市應急管理部門對泰成公司處以罰款,並將該企業納入安全生產領域聯合懲戒“黑名單”;建議由西安市應急管理部門對泰成公司法人代表吳向陽處以罰款,終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

建議由渭南市有關部門依法吊銷駕駛人裴某君的駕駛證及道路運輸從業資格證。

建議責成西安國際港務區管委會、西安市公安局交通管理局、西安市交通運輸局向西安市政府作出深刻檢查;建議西安市政府主要負責同志對上述地方政府及部門主要負責同志予以約談。

建議責成西安市政府向省政府作出深刻檢查,認真吸取事故教訓,進一步加強和改進安全生產工作。(記者劉望)


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