準確測量血壓對於高血壓的診斷和治療至關重要。血壓可以通過使用聽診器聽Korotkoff音和手動血壓計，或者使用示波法的電子血壓計進行評估。在過去的40年中，開發並驗證了通過動態血壓監測（ABPM）或自我監測來估算診室外血壓的設備。自我監測包括家庭自測血壓（HBPM），和在公共場所（如藥店或商店）使用半自動或自動示波法設備測量。
圖1 診室、家庭和動態血壓測量
診室血壓測量
通常需要對門診患者的血壓進行評估。血壓測量通常首先由醫療助理或護士進行，他們也經常收集其他測量信息（如身高、體重），相關病史，以及患者正在服用的藥物等。後續的血壓測量可由臨床醫生進行，以確認初始讀數。測量血壓的主要目的是篩查高血壓和低血壓，並監測降血壓治療的反應。在臨床實踐中，常常因為時間的限制，從而影響血壓測量的準確性。此外，血壓測量、設備使用和測量方法的培訓在不同診所之間差異很大，並且幾乎都偏離了指南推薦的方法。
使用的任何示波法血壓測量設備，都應符合ISO 81060-1無創血壓計準確性的要求，並需要按標準方式使用。包括正確的患者體位，將袖帶置於與心臟平齊的裸露上臂，使用合適尺寸並正確安裝袖帶，在首次測量前和重複測量間讓患者休息（表1）。
表1 正確測量診室血壓的關鍵步驟和說明
在診室時，可以使用多種示波法設備按設定的時間間隔自動多次測量血壓。自動化診室血壓測量（AOBP）設備可以在有人或無人值守的情況下測量血壓。一些研究表明，有人值守時的血壓讀數要高於無人值守時的血壓讀數。2017年加拿大高血壓指南建議，將無人值守的AOBP作為臨床首選的血壓測量方法。
理想情況下，應使用相同的設備比較無人值守和有人值守的血壓測量值。在使用相同裝置比較有人和無人的AOBP隨機研究中，使用這兩種方法的血壓差異很小。此外，對收縮壓干預試驗的二次分析發現，在血壓測量期間，有人和無人值守測量的血壓水平沒有差異。這些數據表明，只要嚴格遵守血壓測量規定和使用示波法設備，使用有人值守和無人值守的AOBP進行評估時，血壓值可能不會存在差異。然而，由於在常規臨床實踐中很少遵循這些規定，因此無人值守的AOBP可能有助於減少違規情況的發生（例如，在血壓測量期間說話，血壓測量前和之間的休息不足等）。
診室外血壓測量
ABPM和HBPM通常用於評估診室外的平均血壓，從而識別臨床高血壓和診室外高血壓（包括白大衣高血壓和隱匿性高血壓）。ABPM和HBPM的一個重要區別是，ABPM評估一個人日常活動24小時的日間和夜間血壓。相比之下，HBPM通常只在日間（早晨和傍晚）評估血壓。
不應該認為ABPM和HBPM是可以相互替換的，因為ABPM的日間值與HBPM的家庭血壓值並不完全一致。而且，HBPM無法獲得睡眠期間的血壓讀數，不能確定晝夜血壓模式。目前沒有足夠的證據來確定使用ABPM或HBPM測量的血壓是否與CVD事件風險有更強的相關性，雖然有很多數據將ABPM的診室外血壓與CVD事件聯繫起來。
選擇ABPM或HBPM，取決於實際應用情況。在臨床實踐中，ABPM可能在識別白大衣高血壓、隱匿性高血壓或夜間高血壓方面更有用，因為會在全天進行多次讀數。HBPM對於服用降壓藥物的患者可能更有用，因為它可以長期使用。
位於藥店、商店、健身設施或其他地點的示波法設備，可以讓人民更簡便的測量血壓。雖然證據不足，但有一些數據表明，在公共場測得的血壓可能類與白天的ABPM相似。但是，謹慎是必要的。公共場所中的設備大多使用單一尺寸的袖帶，對於許多成年人的手臂周長而言，袖帶可能太小（<33 cm）。此外，這些設備經常位於嘈雜、臨街的區域，不利於獲得準確的靜息血壓數據。有數據表明，藥師測量的血壓與ABPM的清醒時血壓一致。
USPSTF和ACC/AHA建議評估診室外血壓，以識別白大衣高血壓和隱匿性高血壓。在一項定性研究中，成本、時間要求、缺乏基礎設備（包括使用BP監測設備）和報銷比例低是使用ABPM的主要障礙。與ABPM相反，阻礙HBPM廣泛使用的原因是患者無法正確測量血壓，或者患者過分關注血壓。對某些人群來講，設備負擔可能是使用HBPM的障礙。
將ABPM和HBPM成功納入臨床實踐，可能需要更多的設備、員工培訓和時間。在進行ABPM前，應指導患者正確的體位，並事先說明測量時袖帶充放氣可能帶來的輕微不適和睡眠障礙，以免摘下ABPM設備和袖帶。對於HBPM，應指導患者正確體位、何時何地測量血壓，以及如何解釋讀數。
白大衣高血壓和隱匿性高血壓
診室和診室外的血壓測量值往往有很大差異。根據診室高血壓/非高血壓和診室外高血壓/非高血壓，可以將血壓分為4種表型：①正常血壓；②白大衣高血壓；③隱匿性高血壓；④持續性高血壓。
圖2 綜合診室血壓和診室外血壓定義的血壓表型
歐洲指南建議，使用平均的診室外清醒時血壓、睡眠血壓或24小時血壓來定義白大衣和隱匿性高血壓。具體而言，白大衣高血壓的定義為診室測量時血壓處於高血壓範圍，但平均的清醒時血壓、睡眠血壓和24小時血壓不在高血壓範圍內。同樣地，隱匿性高血壓的定義為診室測量時血壓不在高血壓範圍內，而平均的清醒時血壓、睡眠血壓或24小時血壓在高血壓範圍內。
在未服用降壓藥物的紐約市區社區樣本（N = 888）中，白大衣高血壓患病率在診室SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg的人群為19.1%；隱匿性高血壓患病率在診室SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg的人群中為15.7%。在傑克遜心臟研究的一個完全由非洲裔美國人組成的隊列中，白大衣高血壓和隱匿性高血壓患病率在未服用降壓藥物的人群中分別為30.2%和25.4%。
與正常血壓相比，隱匿性高血壓可增加2倍的CVD風險。在一些研究中，隱匿性高血壓和持續性高血壓患者的CVD風險相似。目前尚不清楚，與正常血壓相比，白大衣高血壓是否與CVD風險顯著增加有關。然而，應該認識到，在既往研究中有很大比例的白大衣高血壓患者可能在隨訪期間開始使用降壓藥物，與未接受治療的患者相比，他們的CVD風險更低。此外，與血壓正常者相比，白大衣高血壓患者中持續性高血壓的發病率要高得多。
老年人、女性和BMI較低者的白大衣高血壓患病率較高，老年人、男性、BMI較高、腎功能減退、吸菸者的隱匿性高血壓患病率較高。白大衣高血壓和隱匿性高血壓的最強預測因素是診室SBP和DBP，當診室血壓接近高血壓定義的閾值時，概率最高。與診室測量的血壓相似，隨著平均讀數的增加，診室外血壓的準確性和復現性也會提高。然而，隨著讀數的增加，每個額外讀數的邊際效益會降低。
門診評估血壓的新方法
iPhone和Android應用程序的爆炸式增長已進入了血壓測量領域。許多應用程序可直接測量血壓，其他應用程序則允許手動輸入讀數以進行存儲。許多應用程序結合手指體積描記和脈搏波傳輸時間來估算血壓，但很少有嚴格的研究評估這些應用程序的有效性。一項研究顯示，其中一款應用程序的性能很差。美國食品和藥物管理局（FDA）只監管某些形式的移動醫療技術，尚沒有足夠的驗證數據和結果數據支持它們的使用。
美國FDA負責監督用於診斷和治療疾病的移動醫療技術，無創性血壓監測儀被認為是中等風險的醫療設備，必須經FDA批准。然而，這些設備，包括測量血壓的移動應用程序，只需要顯示出與FDA已經批准的其他設備“實質性等同”即可。已經有人呼籲制定法律，要求對新的血壓監測儀的準確性進行研究。
其他“可穿戴”設備使用校準的徑向脈衝波形來評估血壓，並且可以長時間監測。一些設備似乎保持了校準和至少24小時的準確性，因此有人建議將其作為ABPM的替代物用於某些人群。另一項挑戰是要確保測量時設備在心臟水平，否則測量的血壓值可能低於或高於實際血壓，這取決於手腕是高於還是低於心臟水平。
特殊人群
1. 老年人
高血壓在老年人中非常普遍。雖然老年人的平均SBP增加，但與血壓水平相近的年輕人相比，SBP和DBP的標準偏差並無顯著差異。在最近的一項薈萃分析中，老齡與動脈內和非侵入性血壓袖帶測量時的血壓差異無關。與所有年齡段一樣，有一部分老年人由於存在合併症、與年齡相關的心血管改變、心律失常和多藥治療，因而準確測量血壓是具有挑戰性的。例如，一些老年人的動脈失去彈性，這會導致血壓讀數不準確。
此外，在老年人中可能存在聽診間隙。用於驗證血壓監測設備的2018年AAMI-ESH-ISO通用標準，未將老年人視為需要對示波法血壓監測設備進行明確驗證的特殊人群。
2. 直立性低血壓
直立性低血壓是跌倒、暈厥、心血管疾病、卒中和死亡的危險因素。直立性低血壓的患病率隨年齡增長而增加，在未控制的高血壓患者中更常見。雖然建議對有跌倒史或體位性眩暈史的患者進行直立性低血壓評估，但在指導血壓管理方面的效用尚不明確。最近的臨床試驗表明，血壓目標值低與高不會增加直立性低血壓的風險，測量的直立性低血壓與站立時頭暈或頭暈的症狀之間只有輕微的重疊。然而，方法的侷限性可能是導致這些無效結果的原因。
首先，進行直立性低血壓評估有多種方法，如坐式、仰臥式、傾斜式。
其次，指南中關於何時評估直立性低血壓存在很大的差異，範圍從站立後1分鐘到3分鐘後，血壓上升後儘早測量似乎更能預測包括跌倒在內的不良結局的長期風險。
第三，當前根據SBP或DBP變化（即SBP降低20 mmHg或DBP降低10 mmHg）定義直立性低血壓的截點，並不能反映風險閾值，對於直立性症狀不敏感，在成年高血壓患者中可能表現不佳。
對於高血壓患者，也提出了直立性低血壓的其他定義（如SBP變化>30 mmHg或站立時SBP<90 mmHg）。對於長期預後來說，直立性症狀可能比站立時血壓的變化更重要。
3. 肥胖
近年來，美國成年人的肥胖率大幅上升。測量肥胖成年人（包括病態肥胖者）的血壓是一項越來越常見的挑戰。肥胖導致臂圍增加，需要使用更大尺寸的袖帶。選擇合適尺寸的袖帶是有效測量血壓的關鍵。超大袖帶或“大腿袖帶”已被證明可以為肥胖成年人提供準確的血壓測量。
然而，很少有研究比較使用超大袖帶與直接動脈內測量的血壓測量方法，2018年AAMI/ESH/ISO設備驗證審查建議對臂圍>42 cm的個體進行單獨驗證。使用較大的袖帶所面臨的一個挑戰是，大臂形狀通常是圓錐形的。一些超大袖帶可用於這些情況。
當沒有足夠大的袖帶來測量肱動脈血壓時，恰當使用經過驗證的腕部設備，並保持在心臟水平，可能比在肱動脈處進行的測量更準確。
4. 房顫
房顫是一種常見的心律失常，可使血壓測量複雜化。目前尚無公認的非侵入性方法來測量房顫患者的血壓，聽診方法的準確性是驗證血壓監測設備的參考，但在這一人群中尚不清楚。房顫患者血壓測量的差異明顯高於竇性心律者。然而，如果能獲得3個或3個以上的讀數，則房顫患者的血壓可能是準確的。
一項薈萃分析顯示，與手動聽診測量相比，自動化測量的SBP沒有差異，但對DBP的評估稍高。這種對DBP的高估可能不太重要，因為大多數房顫患者年齡較大，而 SBP在這一人群中具有更重要的預後意義。ABPM在房顫患者中是可行的，可靠性與在竇性心律者中相似。
初步證據表明，對於房顫患者，聽診和示波法血壓測量都與臨床相關性，因為它們與動脈內測量和臨床前器官損傷有相似的相關性。其他心律失常，如頻繁的房性或室性早搏，也可能影響示波法血壓測量的準確性，但證據很少。
5. 孕婦
通常情況下，伴隨著妊娠和先兆子癇等併發症，血流動力學會發生改變，並出現水腫，因此，在一般成年人群中準確的示波法設備在孕婦中可能不準確，建議在這一人群中單獨檢測這些設備的準確性。
一項對診室、ABPM和HBPM設備在孕婦中準確性的系統性回顧發現，61%專門用於評估妊娠（包括先兆子癇）的設備符合驗證標準。然而，在符合驗證標準的研究中，只有34%的研究沒有違反任何規定。
目前關於在妊娠期使用HBPM的建議包括，妊娠期高血壓女性至少每週在家測量一次，慢性高血壓和血壓控制不佳的女性也建議使用HBPM。
妊娠期使用ABPM的唯一建議是，在啟動降壓藥物治療前排除疑診白大衣高血壓的診斷。儘管數據有限，但據報道約有30%的高危孕婦在使用ABPM時發現了隱匿性高血壓。
醫脈通摘譯自：Muntner P, Einhorn P T, Cushman W C, et al. Blood Pressure Assessment in Adults in Clinical Practice and Clinic-Based Research: JACC Scientific Expert Panel[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019, 73(3): 317-335.
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