医保基金是民众的“救命钱”
一些医疗机构
恶意骗取基本医疗保险基金
打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，是重大的民生工程，从4月起到11月，恩施州将开展打击欺诈骗取医保基金专项治理行动，打好医保基金安全保卫战。
下面通过几个简单的案例
来告诉你哪些是骗保行为
骗保案例
案例一：
前不久，利川市医保局接到举报，有人涉嫌借证住院骗取医疗保险基金。接到举报后，该局立即派工作组进行专项调查，核实到该病人真实姓名并非刘某，而是涂某。
利川市团堡人涂某，因未参加医疗保险，便借用邻居刘某的身份证去利川市民族中医院就医，医务人员查房时发现，病人与身份证相貌严重不符，将该情况反映至利川市医保局。经该局调查，涂某借证住院，企图结算时骗取医疗保险基金，违反了医疗保险相关政策；刘某将身份证借与他人住院，扰乱医疗保险正常秩序，给医保工作造成不良影响。经研究决定，利川市医保局拒绝在医疗保险基金中支付涂某此次住院的全部费用，并将涉事双方纳入医保信用“黑名单”，对涉事双方的违规行为按照社会保险相关规定进行处罚。
医保资金使用范围
城乡基本医疗保险个人账户资金可用于支付在定点医疗机构门诊和住院就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用；可用于支付在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。
我州城乡基本医疗保险的个人账户，经本人同意并办理相关手续后，配偶、父母、子女也可共济使用。
以下行为属于严重违规
将社会保障卡转借他人住院就医；持他人社会保障卡冒名就医；伪造、涂改医疗文书、单据、提供虚假证明等骗取医疗保险待遇；非法使用医疗保障身份，套取药品耗材等，倒买倒卖或供他人使用的。其他配合定点医药机构骗取医疗保障基金的行为。
对有违规行为的个人，将暂停医保直接结算，涉嫌违反法律或行政法规的，经办机构将提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。
涉及“两定”医药机构
及其工作人员的哪些行为
属于欺诈骗保行为？
案例二：
2018年11月底，州人社局打击欺诈骗取医疗保险基金行动交叉检查组在咸丰县检查时发现，参保对象郭某于当年6月在咸丰县高乐山镇卫生院为他人刷社保卡3次，共计消费5010元，注射宫颈癌疫苗；当年8月，参保对象罗某刷卡消费1670元。同时，检查组对该院职工（含退休）2017年至2018年个人账户在本院刷卡消费记录进行逐笔核查，共查出违规为他人刷卡13人，共计40笔，涉及3个科室，合计金额43309.6元。
针对以上违规刷卡行为，高乐山镇卫生院进行整改，对分管医保、财务副院长、医保科长、预防接种科主任、副主任、4名收费室工作人员及违规刷卡消费的13名职工进行通报批评，要求13名职工将所有违规所得全部缴存医院账户。针对高乐山镇卫生院存在的问题，咸丰县人社局根据《中华人民共和国社会保险法》以及相关规定，按结算发生额2倍进行扣减该院医疗基金99979.2元，并将此违规行为纳入年终考评。
主要骗保行为：
涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括：
虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：
盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
违反以上行为的“两定”如何处罚？
定点医疗机构、零售药店存在以上行为，医保主管部门将解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生行政部门。对发现的各类违规、违法行为严肃处理，触犯法律的，坚决移交司法机关追究刑事责任。
广大参保人员若发现定点医药机构有诱导住院、虚假住院、虚假收费、刷卡套现等骗取医保基金违规违法行为，可向医保部门投诉举报，恩施州打击欺诈骗取医保基金专项治理投诉举报电话为：0718—8250133。
一经查实，
相关部门将按有关法律法规
予以严肃处理，
并对举报者予以奖励。
审核 | 孟英豪
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