急性肺栓塞是一種常見的心血管病急症，是急診常見的三大致死性心血管病之一，但其臨床表現常常缺乏特異性，容易誤診漏診。其病理生理學改變主要取決於堵塞的肺動脈大小、受累肺動脈的橫截面積、栓塞速度、原心肺功能、體液反應和血管內纖溶功能狀態等，相應的心電圖變化也多種多樣。下面從一則典型病例來認識急性肺栓塞的心電圖特點。
一. 病例資料
患者，女性，74歲，以"突發呼吸困難、暈厥"為主訴入院，入院2天、6天的心電圖表現如圖1所示。
圖1. 該例74歲患者的心電圖
圖像解析：圖A為入院2天心電圖，示竇性心律，心率96次/分，心電軸55°，PR間期180 ms，QT間期360 ms，I導聯S波深達0.3 mV，III導聯明顯Q波，T波倒置，V1~V4導聯T波倒置，呈典型急性肺栓塞的心電圖改變。圖B是入院6天心電圖，示竇性心律，心率95次/分，PR間期160 ms，QT間期410 ms，心電軸139°，I導聯S波增寬加深，III導聯有Q波，T波倒置，V1~V4導聯T波倒置，V1導聯呈qR型，呈典型的右束支阻滯。經檢查肺動脈主幹完全堵塞，入院12天心電圖示竇性心律，I導聯有S波，III、V1~V5導聯T波倒置，倒置的T波逐漸變淺，V1導聯S波挫折粗頓。
鑑別診斷：急性心肌梗死（AMI）。
分析：II、III、aVF導聯上的Q波和T波倒置，容易被診斷為下壁AMI；右胸導聯上的T波倒置反映右心負荷增加；V1~V5導聯的T波倒置逐漸變淺，右束支阻滯呈一過性，AMI的心電圖上沒有以上變化，易於鑑別診斷。不過，因為肺栓塞的心電圖改變會隨時間而動態變化，應多次檢查分析。
臨床診斷
增強CT成像顯示雙肺多發性肺栓塞。
二. 心電圖表現
急性肺栓塞的心電圖表現和診斷要點如下。
1. 心律失常
（1）竇性心動過速：最常見的心電圖改變。心率多在100~125次/分，大於90次/分有診斷意義。
（2）房性心律失常：常有房撲、房顫、房速或房性期前收縮，也可發生緩慢心律失常。
2. 典型的SIQIIITIII圖形
這是急性肺栓塞常見而重要的心電圖改變，發生率約15%~25%，即I導聯上出現S波或S波變深（>0.15 mV），III導聯上出現Q波和T波倒置（圖1），Q波和T波倒置可擴展至aVF導聯，也可合併下壁ST段輕度抬高。
3. 完全性或不完全性右束支阻滯
其發生率平均25%，出現在V3R、V4R、V5R導聯上的意義與V1導聯相似，可合併ST段抬高，V1~V2導聯上T波直立，類似前壁或後壁AMI圖形。右束支阻滯常是一過性（圖1），也可持續3個月到3年。
4. QRS電軸
急性肺栓塞的QRS電軸多數右偏（圖1B），少數左偏（≤-30°）。
5. P波增高
當PII>0.15 mV時，即所謂的"肺型P波"，可見於2%~30%的肺栓塞病例，可能源於右心房擴大。
6. QRS波群改變
S波改變有單純SI加深、粗頓、小挫折，文獻報道達0.15 mV有診斷意義。I導聯和aVL導聯上R/S>1或RaVR變寬，或SV1、V3R、V5R切跡、挫折、粗頓、變寬，結合病情動態觀察也有助於診斷。
7. ST段改變
可出現ST段下降，也可出現ST段抬高，下降可出現在前壁、下壁和側壁各導聯。右束支阻滯時，右胸導聯（V1~V2）也可出現ST段抬高，酷似AMI。
8. T波改變
胸前導聯T波倒置是急性肺栓塞的最常見改變之一，約為40%，V1、V2導聯出現T波倒置亦有診斷價值，也可出現在下壁導聯。T波倒置多為對稱性，出現類似"冠狀T"改變，倒置的深度不等，可達1.7 mV。T波倒置的程度由右向左逐漸變淺（圖1），與AMI不同。
三. 主要鑑別診斷
急性肺栓塞和AMI均多發於中老年人，二者的症狀和心電圖改變有不少相似之處，肺栓塞最容易被誤診為AMI。急性肺栓塞被誤診為AMI的最大"陷阱"是心電圖改變，如TV1~V4倒置，QIIITIII型（有時波及aVF導聯），或伴有ST段抬高或下降。通常肺栓塞的心電圖除ST段、T波改變外，心電軸右偏明顯，或出現S
IQIIITIII及肺型P波，心電圖改變常常在1~2周內明顯好轉或消失，與AMI患者不同。AMI出現S1加深者少見，不完全性右束支阻滯或V1~V5R上S波挫折、粗頓也少見，胸前各導聯T波倒置的程度多從右向左加深；急性肺栓塞則相反，從右向左變淺。四. 心電圖變化的要求
急性肺栓塞心電圖改變的基礎是急性右心室擴張和右心室功能不全、心肌缺血，典型心電圖改變多由於大塊肺栓塞引起，不典型者可能由小塊肺栓塞引起，或同時存在其他心血管病，或受藥物治療的影響等。急性肺栓塞的心電圖可能隨時間而變化，對其檢查和分析有以下要求。
1. 多次檢查，動態觀察，前後比較。
2. 就診時心電圖可出現一項或多項改變，不能求全。
3. 注意心電圖微小變化和殘留變化。
4. 注意合併情況的心電圖反應。
6. 根據心電圖改變可以推測病程。
7. 任何心電圖改變的解釋必須結合臨床。
溶栓和抗凝是急性肺栓塞的重要治療方法。心電圖的演變在評價肺栓塞治療效果中發揮重要作用。溶栓治療後患者的心電圖上SI、QIII、TIII可以消失或變淺，胸前導聯T波改變也可以間接判斷溶栓效果。部分患者溶栓後胸前導聯上T波倒置加深，然後變淺，這是溶栓成功後右心負荷減輕、急性右心擴張好轉的反映。
來源
方丕華、楊躍進主編《阜外心電圖圖譜》。
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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 劉明玉
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